老年人居家养老服务需求调查表

尊敬的老年朋友:您好!
为了了解您的养老现状与需求，有针对性的完善养老服务中心项目，让您尽可能得到称心如意的居家养老服务，特进行此项需求调查。我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密，请您放心填写。感谢您的支持与配合!

一、基本信息

1.您的年龄:

60–69岁70–79岁80岁-89岁90岁及以上

2.目前居住情况:

独自居住（1人）空巢(和配偶居住）和子女同住与配偶及子女同住其他

3.身体自理情况:

完全自理（生活全部自己能做）部分需要帮忙（洗澡、做饭、打扫需要协助）基本不能自理（需要专人照顾）

4.您使用过或正在使用的便民生活服务有?

小时工保洁保姆做饭洗衣维修代购物代缴水、电费上门理发协助洗澡老年餐修脚、理疗、按摩桶装水夜间陪护家庭医生定期陪同就医帮助代取常规药上门打针、输液等其他

5.您目前的用餐情况

自己做饭保姆做饭小时工做饭点外卖校方食堂购餐子女做饭就近饭店用餐其他

二、养老方式偏好

1. 未来如果需要养老照顾，您最愿意选择哪种方式?

在家接受上门养老服务（首选）白天去社区日间照料中心（托管）入住养老院/养老机构暂时不需要任何养老服务

2. 您是否愿意接受工作人员上门到家提供养老服务?

非常愿意可以试试不太愿意完全不愿意

三、上门养老服务需求（勾选您需要的）

1. 生活照料类

上门打扫卫生、整理房间助浴、洗头、穿衣护理做饭、热饭、上门送餐代购买菜、买药、代办琐事

2. 健康护理类

上门量血压、测血糖、健康监测用药提醒、帮忙取药简单康复按摩、肢体锻炼指导定期上门巡访、身体情况询问

3. 陪伴关爱类

日常聊天陪伴、解闷陪同散步、陪同就医、陪诊心理安慰、情绪疏导节日、日常上门探望问候

4. 安全保障类

紧急求助、上门应急帮扶居家安全检查（防滑、用电安全）

四、服务时间需求

1. 如果上门服务，您更接受的时间段:

上午下午晚上不定时

2. 您希望每周上门几次?

1–2次 3–4次每天一次按需随叫随到

五、收费接受程度

1. 您能接受的上门服务每小时价格:

20–30元 30–50元 50–80元只接受免费/政府补贴

2. 您是否愿意为专业护理、助浴、陪诊等特殊服务适当加价?

愿意不愿意看服务质量再决定

六、不愿意接受上门服务的原因（不愿意者填写）

不习惯陌生人进家担心服务不专业、不安全觉得价格太贵子女不同意自己身体还好，不需要其他:______

七、您对上门养老服务还有什么需求、意见或建议?

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