一、学生基本信息
二、学生目前身心状态（单选——家长如实勾选）
情绪状态
睡眠状态
躯体状态（身体反应
社交状态
三、孩子目前休学/请假的主要原因（可多选+补充）
孩子目前休学/请假的主要原因（可多选+补充）
四、居家期间孩子日常真实状态
每日手机、电子产品使用时长：
每日是否户外运动：
亲子相处氛围
五、家长已采取的干预方式
六、家长对孩子复学的主观预判
目前孩子能否短期返校：
家长最担心孩子返校后的问题（可多选）
七、家长对学校的真实需求与希望（最重要、用于学校制定方案）
希望学校提供哪些支持：
对复学方式的期望：
八、家长其他情况说明（概括孩子当前最核心困境来自学业、学校、家庭）