心理咨询预约登记表

您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下 信息。每位来访者都需要填写下述信息，我会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨 询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。
一、来访者基本信息
1.人口学信息
姓名：
性别：
出生年月：
联系电话：
居住城市：
监护人/紧急联系人姓名：
监护人/紧急联系人与本人关系：
监护人/紧急联系人电话：
2.职业:
3.受教育水平:
4.婚姻状况:
二、来访者预约信息
1. 您前来咨询的主要困扰是:
2. 您期待咨询达成什么目标:
三、其他信息
1 ．您近期遭遇了以下哪些事件（可多选，请勾选）:
2. 您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊?
3. 您是否曾经使用过精神药物治疗?
4. 您目前是否正在使用精神药物治疗?
5. 还有哪些情况是您希望我了解的?
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