中青年患者养育忧虑问卷调查

1. 您的年龄
2. 性别
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 职业情况
6. 独居生活
7. 家庭月收入
8. 未成年（<18岁）子女个数:
9. 医疗费用支付类型
10. 您的最小的孩子的年龄
11. 子女健康状况
12. 目前子女的主要照顾者
13. 家庭居住地
14. 病程
15. 是否有家族史
16. 疾病类型
17. 疾病分期
18. 是否伴随其他慢性疾病（如心脏病糖尿病、脑卒中等）:

养育忧虑问卷

19. 我的心情、担忧或情绪正在对我的孩子(们)产生影响。
20. 当我与孩子(们)谈论我的疾病时他/她(们)会感到不安。
21. 我的记忆力或注意力的改变正在对我的孩子(们)产生影响。
22. 我的孩子(们)可能需要专业的心理健康护理。
23. 我的疾病正在改变孩子(们)的日常生活规律。
24. 我生病住院期间,将无人能照顾好我的孩子(们)。
25. 我的孩子(们)因我的疾病而情绪不安。
26. 我的体力不足或虚弱状态正在对我的孩子(们)产生影响。
27. 我的孩子(们)担心我的病情。
28. 我想尽可能多陪伴孩子(们)，但感觉力不从心。
29. 当其他人谈论我的疾病时，我的孩子(们)会感到困惑或不安。
30. 我的爱人能否给我足够的情感支持。
31. 如果我生病住院，孩子(们)的父母亲会不会是一位负责任的照顾者。
32. 我的爱人能否给我足够的切实可行的支持。
33. 如果我生病住院，孩子(们)的父母亲是否能够满足孩子(们)的情感需求。
社会约束量表
您的伴侣或配偶有多少次
34.

当您尝试与其倾谈自身疾病时改变话题?

35.

好像不能理解您的情况?

36.

回避您?

37.

疏略/疏忽您的问题?

38.

他/她好像在隐藏自身的感觉

39.

当您提到自身疾病时显得不自在?

40.

让您感觉您的问题不重要?

41.

当您想找他/她交谈时，他却只在埋怨自己的问题?

42.

他通过在您面前假装开心来隐藏自身对您的实际感受或担心?

43.

让您不要太担忧自身的健康?

44.

让您对于您的疾病，不要想得太多?

45.

让您感觉他/她不想听到您的疾病?

46.

让您认为应该隐藏您对癌症的感受，因为您的感受令他/她感到拘束?

47.

让您认为应该隐藏您对癌症的感受，因为您的感受令他/她感到不开心?

48.

他/她让您不愉快，因为他没有像您期望的那般爱和照顾您?

痛苦表露指数量表

49. 在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
50. 我不愿谈论自己的问题。
51. 当我身上发生不愉快事情的时候，我经常找人谈论这些事情。
52. 我一般不和人讨论那些使我难过的事情。
53. 当我感到沮丧或难过的时候，我总是独自承担。
54. 我会找人谈论自己的问题。
55. 当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
56. 如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
57. 当我遇到难处的时候，我很少找别人谈论这些困难。
58. 当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
59. 我心情不好的时候，我一般找人聊天。
60. 我愿意把我不高兴的事告诉别人。
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