该体系内多机构协同常态化开展全域健康环境治理，从源头降低区域慢病发病风险。
多机构联合常态化开展查慢病健康教育活动，并进行个性化生活方式干预。
多机构联合常态化开展联合筛查、随访，实现慢病早发现和规范管理。
医院、专科机构持续为基层卫生机构提供慢病指标管控、诊疗方案技术支持。
疾控机构或专科防治机构持续为基层医疗机构慢病防控技术指导。
跨学科团队能够共同制定重点患者的“防、治、管”一体化综合方案。
多机构联合研判疑难重症慢病患者病情，优化方案避免病情恶化。
基层上转的疑难重症患者可通过绿色通道至上级专科救治。
慢病患者出院后，能多机构联动开展康复随访，减少复发再入院。
针对慢病重症、并发症、失能人群建立了医院专科治疗、基层康复长期协同管理机制。
该体系内医院与公共卫生机构稳定开展慢病医防融合相关的联合培训和联合质控。
疾控会定期对区域慢病监测数据进行分析，并向医院和基层反馈分析报告以指导其管理。
该体系内跨机构、跨学科慢病管理联合团队能稳定运行，支撑全层级预防工作。