老年人社区生活方面需求调查问卷

1. 您的年龄阶段：

A、60-69岁B、70-79岁C、80-89岁D、90岁及以上

您的居住情况：

A、独居（独自居住）B、空巢（仅与老伴居住）C、与子女/晚辈共同居住D、其他

3. 您的身体状况：

A、身体健康，无基础疾病B、有轻微基础疾病，生活可完全自理C、有慢性疾病，生活基本自理D、行动不便，需要他人协助照料E、失能/半失能，完全依赖他人照料

4. 您每月主要收入来源：

A、退休金/养老金B、子女赡养C、政府补贴D、务工收入E、其他

5. 您对目前社区居住环境的整体满意度：

A、非常满意B、比较满意C、一般D、不太满意E、非常不满意

6. 您认为社区适老化设施最需要完善的是（可多选）：

A、楼道扶手、防滑地面B、无障碍坡道、无障碍通道C、休闲座椅、遮阳避雨设施D、夜间照明设备E、电梯加装及维护F、小区标识指引牌（大字、清晰版）G、无需完善

7. 您日常在社区内的活动范围：

A、楼栋周边B、小区休闲广场、花园C、社区活动室D、很少在社区内活动

8. 您是否需要社区常态化健康服务：

A、非常需要B、偶尔需要C、不需要

9. 您最需要的社区健康服务是（可多选）：

A、免费血压、血糖测量B、定期体检、健康筛查C、慢性病随访、用药指导D、康复理疗、肢体康复训练E、健康知识讲座（养生、慢病预防、急救知识）F、心理咨询、情绪疏导G、上门健康巡检（针对行动不便老人）

10. 您是否需要社区助医服务：

A、需要，希望提供就医陪同、预约挂号服务B、需要，希望提供送药上门、代取药服务C、不需要

11. 您对社区居家养老上门照料服务的需求（可多选）：

A、日常保洁、家居整理B、助餐服务（上门送餐、社区助老食堂）C、助浴、理发、修剪指甲D、衣物清洗晾晒E、代购生活用品、代办琐事F、无需求

12. 您日常空闲时间主要的休闲方式：

A、居家看电视、玩手机B、小区散步、健身C、参与社区活动D、棋牌娱乐E、读书看报F、其他

13. 您愿意参与的社区老年活动是（可多选）：

A、广场舞、太极、健身操等文体活动B、棋牌、书法、绘画、手工活动C、节日联欢、邻里联谊活动D、智能手机教学（微信、扫码、网上办事）E、反诈宣传、普法课堂F、老年养生、厨艺分享课堂G、几乎不参与活动

14. 您希望社区活动的开展频率：

A、每周1-2次B、每月2-3次C、每月1次D、节假日开展即可

15. 您对社区老年活动室、健身器材的使用满意度：

A、非常满意，充足好用B、基本满足需求C、设施不足、老旧破损D、从未使用

16. 您在日常生活中遇到的最大困难是（可多选）：

A、无人陪伴，独居孤独B、不会使用智能设备，生活不便C、就医、办事不方便D、居家安全无保障（摔倒、突发疾病无人知晓）E、购物、出行不便F、无明显困难

17. 您是否需要社区紧急帮扶服务：

A、需要，希望配备一键呼叫、紧急求助设备B、需要，希望有社区志愿者定期上门探望C、不需要

18. 您最关注的社区安全服务（可多选）：

A、老年人防诈骗宣传B、居家防火、防跌倒安全科普C、社区夜间巡逻安保D、突发意外应急救助服务

19. 您最需要的社区便民服务是（可多选）：

A、免费理发、磨刀等便民公益服务B、水电缴费、社保认证代办服务C、上门维修家电、家居设施D、老年人专属出行帮扶E、法律咨询、权益保障服务

20. 对于社区养老服务，您更倾向的服务形式：

A、免费公益服务B、低价普惠服务C、个性化定制付费服务

21. 您对社区养老服务还有哪些其他意见、建议或需求？

再次感谢您的认真填写！祝您身体健康、生活愉快！

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