内蒙古空心村老年人“以地养老”需求与参与意愿调查问卷
尊敬的叔叔/阿姨：
您好！我们是鄂尔多斯应用技术学院的研究团队，正在开展一项关于改善农村养老状况的科研项目。本次调查旨在了解您目前的生活和养老需求，特别是对于“以地养老”这种模式的看法和期望，以便为政府制定更好的养老政策提供参考。
一、基本情况
1. 性别
A 男
B 女
2. 年龄
A 60-69岁
B 70-79岁
C 80-89岁
D 90岁及以上
3. 文化程度
A 未上过学
B 小学
C 初中
D 高中及以上
4. 居住状况
A 独居
B 与配偶
C 与子女同住
D 其他
5. 主要经济来源
A 劳动收入
B 子女资助
C 养老金
D 土地收入
E 其他
6. 身体状况
A 很好(可以自理)
B 较好(有慢性疾病但可治理)
C 一般（偶尔需照顾）
D 较差（部分需照顾）
E 很差（卧床）
二、土地与养老现状
7. 您的养老方式是
A 自己或配偶照料
B 子女照料
C 村互助院或养老站
D 乡镇养老院
E 其他
8. 对于土地处置的最大期望
A 继续自种
B 流转获租金
C 一次性有偿退出
D 交集体统一经营
E 没想好
9. 是否听说过以地养老？
A 没听过
B 听过一点
C 比较了解
三、养老需求
10. 我担心生病时没人照顾，或没钱看病
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
11. 我希望村里有便宜、上门的医疗服务
很不符合
1
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很符合
12. 如果“以地养老”能保障基本生活，我愿意参与
很不符合
1
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很符合
13. 子女不在身边，我感到孤单
很不符合
1
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很符合
14. 我希望村里组织老年人集体活动
很不符合
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很符合
15. 如果大家住在一起相互照应，我更愿意参加
很不符合
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很符合
16. 我希望有机会学习新东西
很不符合
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很符合
17. 我希望养老能自己做主，有尊严
很不符合
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很符合
18. 我担心参与后彻底失去土地控制权
很不符合
1
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4
5
很符合
四、参与意愿与顾虑
19. 你最信任哪个主体来管理“以地养老”？
A 村委会
B 乡镇政府
C 专业企业
D 合作社
E 都不信任
20. 您最能接受的模式是？
A 集中居住
B 居家服务
C 收益补贴
D 资产置换
E 其他
21. 您最大的顾虑是什么？
A 怕土地拿不回来
B 怕运营方不靠谱
C 怕服务不到位
D 怕子女或村民说闲话
E 其他
22. 你愿意将多少土地拿出参与？
A 全部
B 大部分（大于50%）
C 小部分(小于50%)
其他
五、开放题
23. 您觉得“以地养老”要办的好、能长久，最重要的一点是什么？
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