社区老年人居家养老现状及养老需求调查问卷

尊敬的爷爷奶奶：

您好！本次调查为社会工作专业社会问题概论作业，旨在了解老年人居家养老现状与需求，问卷匿名填写，数据仅用于学术研究，恳请您如实作答，感谢配合！

一、基本信息

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60-69岁70-79岁80岁及以上

3. 您的文化程度

小学初中高中大专及以上

4. 您的居住情况

独居仅与配偶居住与子女同住其他，请说明：

5. 您的主要收入来源

退休金子女赡养政府补贴其他，请说明：

二、生活照料现状

6. 您日常起居能否自理

完全自理部分需要帮助完全需要他人照料

7. 日常主要照料者

配偶子女保姆/护工无人照料

8. 生活中最大的困难

无人照顾行动不便经济压力子女繁忙健康欠佳其他

三、健康与医疗需求

9. 您是否患有冠心病

无1种2种及以上

10. 您日常就医方式

社区医院大医院线上问诊很少就医

11. 您最需要的健康服务

定期体检上门义诊用药指导康复护理

四、精神文化与社交需求

12. 您平时主要休闲方式

看电视散步聊天社区文娱活动（如下棋，广场舞）居家独处

13. 您是否感到孤独

从不偶尔经常

14. 您是否愿意参与社区老年活动

非常愿意一般不愿意

五、社区养老服务现状与需求

15. 您是否了解社区养老服务

非常了解一般不了解

16. 您使用过社区养老服务吗

经常使用偶尔使用从未使用

17. 您最需要的社区养老服务

上门生活照料上门健康护理老年食堂文娱活动心理慰藉服务

六、养老意愿

18. 您更倾向的养老模式

居家养老社区养老机构养老

19. 您对居家养老最大的担忧

无人照护突发疾病孤独寂寞经济不足

我们再次再次感谢您的填写！

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