居民营养健康知识知晓率调查问卷

您好!为了解我市HCH营养健康服务模式的城乡居民营养健康知识知晓率水平相关情况,威海市疾控中心组织了本次调查。本调查为匿名调查,请您根据自己的真实情况填写,我们对您的个人信息进行保密。您提供的信息对本调查非常重要,谢谢您的支持与参与!
填写说明:选择题请将相应的选项填在括号( )里。单选题,只能选择一个选项;多选题,选择 2 个或以上选项,选项⑤不知道和①~④选项不能同时选择;填空题,按照实际情况填写至横线 上。
一、基本情况
1.性别: ( )
2.出生年月(阳历):            年               
3.婚姻状况:( )
4.和您共同生活的 18-64 岁成年人有         人? (不包括 18 岁以下儿童青少年和 65 岁及以上老人,不包括调查对象本人。
5.您的文化程度: ( )
6.您的行业/单位(如已退休,选择曾经最主要的供职单位):( )
7.上一年,您的家庭人均总收入是                   元/人?(是指调查对象家庭的人均年收入。)
8.您的体重:          kg(保留 1 位小数,如 54.3。)
9.您的身高:          cm(保留1位小数如 165.0)
10. 您是否患有以下慢性病(经诊断确诊):( )(可多选)
11. 您平时从哪些渠道获得营养健康知识? ( )(可多选)
12. 请列出您最希望获得营养健康知识的三个渠道( )
13. 您对全民营养周的了解程度如何?( )(单选)(请按照实际情况选择选项,如果选择①或②,在选项空白处填写具体月份。)
14. 您家里是否有以下工具?( )(可多选)
15. 体质指数(BMI)是衡量人体胖瘦程度的一个常用标准, 其计算方式是体重(kg)除以身高的平方(㎡)。对于成年人,体质指数在下列哪个范围内属于正常体重?( )(单选)
16. 在过去的一个月里,您的体重是否有明显的变化?( )(单选)(请按照实际情况选择选项,如果选择②或③, 在选项空白处填写具体变化斤数,保留整数即可。)
17. 调查时间:              
二、营养健康知识
1.基于我国居民膳食摄入现状,《中国居民膳食指南》对一般人群的食物摄入建议为( )(在□里打钩,每类食物选一个)
  • 多吃
  • 适量
  • 少吃
  • 无所谓
  • 不知道
蔬菜
水果
奶类
大豆及制品
全谷物
鱼、禽、瘦肉
加工肉制品
加了糖的食物或者饮料

2. 健康成人每人每天吃盐不超过多少克?( )(在□里打钩,只选一个)

  • 5克
  • 10克
  • 15克
  • 20克
  • 不知道

每人每天吃添加糖最好不超过多少克?( )(在□里打钩,只选一个)

添加糖:添加到食物或饮料中的糖或糖浆,如添加的白糖、红糖、砂糖、玉米糖浆等。

  • 25克
  • 35克
  • 45克
  • 55克
  • 不知道
添加糖

每人每天烹调油多少克?( )(在□里打钩,只选一个)

  • 10~25 克
  • 25~30 克
  • 30~50 克
  • 50~75 克
  • 不知道
烹调油
3. 下面关于蔬菜、水果的说法,正确的是:( )(多选)
4. 下面说法正确的是:( )(多选)
5. 下列关于平衡膳食特点的说法正确的是:( )(多选)
6. 下面食物,补钙最好的是:( )(单选) 
7. 与大米、白面等细粮相比,粗粮(如糙米、全麦等全谷物,燕麦、小米、玉米等杂粮,绿豆、赤豆等杂豆)有哪些特点?( )(多选)
8. 以下哪些食物含铁丰富且容易被人体吸收利用?( )(多选) 
9. 想摄入较多的维生素 A,可以通过吃下面哪些食物?( )(多选)
10. 下面哪种食品通常含较多的油和盐?( )(单选)
11. 从预防血脂异常和心血管疾病角度考虑,您觉得应优先选择以下哪种食物?(单选)
12. 下面说法正确的是:( )(多选)
13. 下面说法正确的是:( )(多选)

14. 商品1和商品2哪一个属于奶类?( )(单选) 

15. 商品1和商品2哪一个含有的蛋白质更高(每100ml)?( )(单选)

16. 请您估计下面食物的重量:( )(在□里打钩,每类食物选一个)

注:以中等身材成年女性的手为参照。

  • 20克
  • 50克
  • 100克
  • 200克
  • 不知道
蔬菜
肉类
鸡蛋
17. 以下哪种搭配的早餐营养更均衡?( )(单选)
18. 如果一个成年人的体质指数(体重/身高 2)是 25.7 公斤/米 2,则他(她) 的体重属于( )(单选)
19. 下面哪些方法有助于我们维持健康体重?( )(多选)
20. 下列关于饮酒的说法正确的是:( )(多选)
21. 下列关于食物烹调的说法表述正确的是( )(单选)
22. 小张的妈妈最近正在网络上学习科普知识,下列文章标题说法正确的是( ) (单选)
23. 下面说法正确的是:( )(单选)
24. 以下情景,符合不浪费食物的做法有:( )(多选)
25. 以下做法正确的是:( )(多选)
26. 下面说法正确的是:( )(多选)

27. 您是否赞同以下说法?

  • 非常赞同
  • 赞同
  • 一般
  • 不赞同
  • 非常不赞同
①要营养必须多吃肉、鱼和蛋。
②奶是只有婴幼儿才必需的食物。
③早饭不饿就不吃了,中午多吃点就行。
④口渴的时候喝水,不渴的时候不用喝。
⑤保健(功能)食品可以替代药品。

28. 通常情况下,您进行以下行为的频率?

  • 完全不会
  • 偶尔会
  • 有时会
  • 经常会
  • 总是会
①主动和家人或朋友讨论营养健康相关信息
②定期监测自己的体重情况
③在购买预包装食品时,会仔细阅读食品营养标签。
④使用公勺公筷
⑤烹调时注意控制油用量
⑥烹调时注意控制盐用量

29. 通常情况下,您吃以下食物的频率是?

  • 每天
  • 5-6 天/周
  • 3-4 天/周
  • 1-2 天/周
  • 1-3 次/月
  • <1 次/月
①全谷物/粗杂粮
②水果
③蔬菜
④牛奶、酸奶、奶粉或奶酪(不包括乳饮料)
⑤水产品
⑥蛋类
⑦畜禽肉
⑧加工肉制品
⑨大豆及制品
⑩坚果
⑪油炸食品
⑫含糖饮料
⑬酒
⑭早餐
⑮在外就餐/点外卖
49.

30. 通常情况下,您过去一周的身体活动情况

30.1 周一至周五,您平均每天做___分钟中等强度及以上的有氧身体活动,其中有___分钟的高强度有氧身体活动。

30.2 在周六和周日两天,您平均每天做___分钟的中等强度及以上的有氧身体活动,其中有___ 分钟的高强度有氧身体活动。

30.3 您通常一周进行___天肌肉力量练习?

注:身体活动包括职业劳动、家务、上下班走路或各种锻炼等。

有氧身体活动是指躯干、四肢等大肌肉群参与为主的、有节律、时间较长、能够维持在一个稳定状态的身体活动。

中等强度是指活动时感觉有点累,心跳和呼吸都加快,轻微出汗,可以轻松说话;

高强度是指活动时感觉很累,全身出了很多汗,说话较费力或停止运动才能说话,呼吸

急促,大口喘气,心跳很快。

肌肉力量练习是指通过特定肌肉群对抗一定阻力的重复用力过程,例如举哑铃、俯卧撑、仰卧起坐、引体向上、对空蹬腿等。

50.

       答题结束,感谢您的参与!


        调查员签字:____________          审核员签字:____________编码(ID): ____________

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