中老年人医养结合服务现状及需求调查问卷

尊敬的叔叔、阿姨：

       您好！本次问卷旨在了解中老年人医养结合服务的享受现状及实际需求，为优化医养结合服务、提升老年人生活质量提供参考。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！


填写说明：1. 请您仔细阅读每一道题目，按照自身实际情况选择对应选项；2. 多选题可选择所有符合自身情况的选项，单选题仅选择一个最贴合的选项；3. 量表题请根据自身需求程度如实勾选，无需过度斟酌。温馨提示：如您阅读不便，可由家人协助代填，答案请以您实际情况为准。

第一部分：基本人口学信息
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您的居住方式
6. 家庭关系状况
7. 是否有医疗保险
8. 是否有养老保险
9. 您的主要经济来源
10. 您的月收入情况（单位：元）
11. 您的自评健康状况
12. 您的慢性病数量
13. 您的精神状态
14. 您的日常生活能力

第二部分：已享受医养结合服务现状调查

15. 您已经接受过以下健康教育类医养结合服务吗？（可多选）
16. 您已经接受过以下健康管理类医养结合服务吗？（可多选）
17. 您已经接受过医务人员定期上门入户巡诊问诊服务吗？
18. 您是否已经办理并享受过居家家庭病床医疗服务？
19. 您已经接受过以下专项居家上门医疗护理服务吗？（可多选）
20. 您已经接受过以下中医药医养结合服务吗？（可多选）
21. 您已经接受过以下心理精神支持类医养结合服务吗？（可多选）
22. 您已经享受过医养结合双向转诊、就医绿色通道服务吗？
第三部分：医养结合服务需求意愿调查

请您根据自身实际需求，对以下各项医养结合服务的需求迫切程度进行勾选（1=非常不需要，2=不需要，3=一般，4=需要，5=非常需要）

23. 对老年健康知识宣教、慢病健康指导、安全防护教育等健康教育服务的需求程度
24. 对老年体检、慢病随访、健康评估、健康档案管理等健康管理服务的需求程度
25. 对医务人员定期上门入户巡诊、上门问诊查体服务的需求程度
26. 对居家家庭病床、居家住院式专业医疗护理服务的需求程度
27. 对上门换药、压疮护理、鼻饲导尿、专项居家医疗护理服务的需求程度
28. 对中医体质辨识、中医理疗康复、中医药康养调理等中医药医养结合服务的需求程度
29. 对心理疏导、精神慰藉、情绪干预、认知障碍关爱服务的需求程度
30. 对社区与医院双向转诊、就医绿色通道、出院接续医养康复服务的需求程度
第四部分：补充说明（可选填写）
31. 您对目前已享受的医养结合服务，有哪些不满意的地方？（可简要填写）
32. 除了上述8项服务，您还需要哪些其他类型的医养结合服务？（可简要填写）

问卷填写完毕，再次衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康、阖家幸福！

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