乡村留守儿童心理健康成长与建设策略研究调查问卷

亲爱的同学：你好！为了解大家的生活、学习与心理状态，更好地陪伴大家健康成长，我们开展本次调查。问卷不用写名字，回答没有对错之分，也不会影响你的成绩，请按照内心真实想法填写。感谢你的认真配合！
第一部分 基础信息与家庭监护
1. 你的性别
2. 你所在年级
3. 父母外出务工情况
4. 日常主要照顾你的人（监护人）是
5. 主要监护人的文化程度
6. 监护人对你情绪、学习和生活的关注程度
7. 你与外出父母的沟通频率
8. 和外出父母交流时，你的状态是
第二部分 情绪状态
请根据你的日常感受选择，每题只选一项。
9. 情绪感受情况
  • 完全没有
  • 偶尔会有
  • 经常会有
  • 一直都是
独自待着时，我常会感到孤单、难过
遇到不顺心的事，我容易烦躁、发脾气
因为想念父母，我会上课走神、睡眠不安
我常会觉得自己不如同学，产生自卑心理
面对学习或生活难题，我容易焦虑、想要逃避
我很难感到开心，对玩耍、学习都提不起兴趣
心情不好时，我可以自己调整情绪、平复心情
第三部分 行为表现与学习状态
10. 行为与学习表现
  • 一直可以
  • 基本可以
  • 偶尔做不到
  • 经常做不到
在学校里，我能够自觉遵守纪律，不打闹违纪
遇到矛盾或问题，我会主动沟通，不会赌气沉默
我有和同学争吵、顶撞老师的情况
我存在上课走神、拖延作业、不想上学的情况
心情不佳时，我会出现挑食、熬夜、不讲卫生等习惯
受到批评、遭遇挫折后，我不会自暴自弃
第四部分 人际交往与集体融入
11. 人际交往与集体融入情况
  • 完全符合
  • 基本符合
  • 不太符合
  • 完全不符合
我在班里有好朋友，能轻松融入集体
我愿意主动参加班级游戏、小组合作等集体活动
和同学产生矛盾时，我能友好沟通、化解问题
我害怕主动与人交流，更喜欢一个人独处
我不会因为自己是留守儿童，刻意躲避集体活动
我乐于帮助同学，身边人际关系相处融洽
第五部分 校园环境与心理健康教育
12. 校园环境与心理健康教育评价
  • 非常认同
  • 比较认同
  • 不太认同
  • 完全不认同
我认为老师真心关心、尊重每一位留守儿童
心里有烦恼时，我愿意主动找老师倾诉求助
学校开设的心理课、主题班会，对我有所帮助
学校会开展情绪疏导、人际交往类教育活动
在学校里，我有安全感和归属感，不会觉得孤单
老师会留意留守儿童的情绪变化，主动关心我们
我希望学校多开展心理辅导、趣味心理活动
第六部分 社区与社会支持
13. 社区与社会支持情况
  • 经常开展
  • 偶尔开展
  • 很少开展
  • 从未开展
所在村庄/社区会举办关爱留守儿童的文体、公益活动
志愿者、爱心人士会前来看望、帮扶我们
我能真切感受到社区和社会带来的关爱
遇到困难或心理困惑，除家人、老师外，我还有其他求助渠道
村里的活动室、图书角、运动场地能满足我的课余需求
第七部分 开放式问题
请根据自身情况，简单写下答案即可：
14. 作为留守儿童，你目前最大的烦恼是什么？
15. 你最希望父母、老师、社区为你提供哪些帮助？
16. 你觉得学校在心理健康教育方面，还有哪些地方需要改进？
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