社区嵌入式养老服务发展情况调查问卷（老年群体）
社区嵌入式养老服务是将专业养老服务嵌入社区的创新模式。以社区为载体，整合周边养老服务资源，集日间照料、临时托管、文化娱乐等多种功能于一体，使老年人就近享受助餐、助医、日间照料、全托及康复护理等多元化服务。现组织开展专项调查，请您填写以下问题。相关信息我们将严格保密，感谢您的支持和配合！
1. 1.您所在的地区：_________ 省（市）____________ 市（区）____________县（乡）
2.您所在的地区类别（单选）
A.城市
B.农村
3.您的年龄（单选）
A.60—69岁
B.70—79岁
C.80—89岁
D.90岁以上
4.您的生活自理能力（单选）
A.完全自理，无需别人照料
B.基本自理，需轻微协助
C.半自理，需较多协助
D.卧床，需要专人照料
5.您的主要生活来源是（单选）
A.退休金/养老金
B.自己劳动所得
C.子女赡养
D.政府补贴/低保
E.资产收入（如租金、分红）
F.其他__________
6.您的个人月均收入大约（单选）
A.1000元以下
B.1000—1999元
C.2000—2999元
D.3000—3999元
E.4000—5999元
F.6000—9999元
G.10000元以上
7.您现在主要享有的医疗保险是（单选）
A.城乡居民基本医疗保险
B.职工基本医疗保险
C.商业医疗保险（作为主要保障）
D.没有医疗保险
E.其他__________
8.您目前的养老模式是（单选）
A.养老机构养老
B.居家养老，完全自理
C.居家养老，子女或保姆等照料
D.居家养老，身边社区提供养老服务
E.其他
9.您认为未来最理想的养老模式是（单选）
A.养老机构养老
B.居家养老，完全自理
C.居家养老，子女或保姆等照料
D.居家养老，身边社区提供养老服务
E.其他
10.您对养老模式的选择主要基于哪些因素（）
A.经济条件（考虑开支能否承受）
B.子女意愿（选择子女希望的养老模式）
C.情感需求（希望与家人同住、在熟悉的环境生活等）
D.社交需求（希望有同龄人相伴，一起聊天交友、开展活动等）
E.个人身体状况（根据能否自理、是否需专人照料来决定）
F.家庭照护能力（根据家人是否有时间、精力、能力照料来决定）
G.医疗健康保障程度（考虑能否及时获得医疗诊治、救治等）
H.社区服务可及程度（如社区的就餐点、服务点是否步行可达等）
I.其他
11.您认为养老生活中遇到的主要困难是（）
A.饮食起居缺乏照料
B.缺少子女亲人关心陪伴，心理孤独
C.经济压力大
D.看病就医不便利
E.文体娱乐活动较少，精神生活单调
F.公共设施适老化程度低，生活不便
G.受疾病困扰需专业照护
H.难以适应智能化设备/应用等
I.其他
12.您是否享受过社区嵌入式养老服务（如老年食堂、上门护理等）（单选）
A.享受过相关服务（跳转至13题）
B.社区提供服务，但本人未参与（跳转至22题）
C.社区不提供养老服务（跳转至16题）
D.不知道社区是否提供养老服务（跳转至16题）
13.（仅12题选A需填写）您享受的社区嵌入式养老服务有（多选）
A.助餐（到就餐点堂食）
B.助餐（送餐上门）
C.助医（到社区医疗点现场诊疗）
D.助医（上门诊疗，如检查、换药等，也包括家庭病床服务）
E.日间上门照料（不过夜，如协助洗澡、穿衣、如厕等）
F.社区集中日间照料（不过夜，在社区接受照料）
G.短期托养（照料时间超过24小时）
H.助洁（家政清洁）
I.提供健身锻炼器材/设施
J.开展文体娱乐活动/兴趣课程等
K.其他
14.（仅12题选A需填写）您每月在社区嵌入式养老服务上的消费支出金额（单选）
A.500元以下
B.500—999元
C.1000—1999元
D.2000—2999元
E.3000元以上
F.免费
15.（仅12题选A需填写）您对社区嵌入式养老服务的评价（单选）
A.非常满意，有效解决需求
B.比较满意，解决部分需求
C.不太满意，解决需求较少
D.很不满意，无法解决任何需求
16.如果社区提供养老服务，您想要参与的程度（单选）
A.参与意愿高，认为能有效解决需求（跳转至17题）
B.参与意愿中等，认为能解决部分需求（跳转至17题）
C.参与意愿低，认为解决需求有限（跳转至22题）
D.完全不想参与（跳转至22题）
E.无所谓（跳转至17题）
17.您最期望社区提供的养老服务项目是（）
A.助餐（到就餐点堂食）
B.助餐（送餐上门）
C.助医（到社区医疗点现场诊疗）
D.助医（上门诊疗，如检查、换药等，也包括家庭病床服务）
E.日间上门照料（不过夜，如协助洗澡、穿衣、如厕等）
F.社区集中日间照料（不过夜，在社区接受照料）
G.短期托养（照料时间超过24小时）
H.助洁（家政清洁）
I.提供健身锻炼器材/设施
J.开展文体娱乐活动/兴趣课程等
K.其他
18.如果社区提供助餐服务，您最关心的问题是（）
A.价格
B.营养
C.口味
D.卫生
E.就餐距离（针对堂食）
F.配送是否便利/及时（针对上门送餐）
G.特殊需求是否满足（如低糖、低脂、低盐等）
H.其他
19.如果社区提供助医服务，您最需要的项目是（）
A.中医按摩/理疗/药浴等
B.定期体检
C.组织健康保健训练
D.上门医疗(检测/采血/换药等)
E.提供用药指导
F.提供心理咨询/心理疏导
G.陪诊（陪同就医/挂号等）
H.其他
20.如果社区提供文娱活动服务，您最需要的项目是（）
A.体育健身类（如广场舞、太极拳、乒乓球等）
B.棋牌类（如象棋、扑克等）
C.合唱/戏曲/乐器演奏类
D.书法/绘画类
E.兴趣教学类（如插花、手工艺、摄影摄像等）
F.智能设备使用教学/科普类（如手机、电脑、反诈知识讲解等）
G.外出游玩类
H.其他
21.在社区嵌入式养老服务上，您能承受的每月费用是（单选）
A.500元以下
B.500—999元
C.1000—1999元
D.2000—2999元
E.3000—4999元
F.5000元以上
22.您认为哪些问题会降低您参与社区养老服务的意愿（）
A.场所开放时间短
B.服务场所/场地有限，设施不完善
C.服务场地距离远/不便利
D.不能提供上门服务
E.服务质量差，响应速度慢/时间久，管理不规范
F.服务项目单一，缺少想参与的服务
G.缺少专业医师/护理人员
H.服务收费过高
I.参与服务流程繁琐
J.不了解社区提供哪些服务
K.其他
23.您认为哪些措施有助于优化社区嵌入式养老服务（）
A.降低服务收费，增加补贴（如就餐、就医补贴）
B.延长服务时间（如晚上、周末也能提供服务）
C.丰富服务内容（如提供更多上门服务等）
D.增加更多服务站点（离家更近，步行可达）
E.扩大活动场地，提供器材设施（有更多场地、设施可以休闲娱乐）
F.加强服务宣传、通知（方便了解服务内容，及时参与服务）
G.提高服务专业水平（如有医师、护工等专业人员服务）
H.可使用医保/长护险报销费用（完善社区与医保/长护险衔接）
I.加强政府监管（确保食品安全、服务有保障等）
J.其他
24.您获取信息（如社区嵌入式养老服务）的主要渠道是（）
A.微信群/公众号通知
B.部门/社区/村委等门户网站通知
C.线下公告栏等张贴
D.入户告知
E.短视频等新媒体传播
F.新闻媒体报道
G.邻里/村民口口相传
H.电话/短信通知
I.其他
25.您对完善社区嵌入式养老服务还有哪些宝贵建议?
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