入组_家长版 final
1. 编码:
2. 母亲姓名:
3.调查日期：
4. 电话:
5. 家庭住址（详细到户）:
6.分娩机构：
请选择
一、一般情况
1.您的出生日期：
2. 您的身高: cm
3. 您怀孕前的体重: kg
4. 母亲学历:
初中及以下
高中（中专)
大学 (大专)
研究生及以上
5. 母亲职业:
工人/商业、服务业员工
干部、行政职员/公务员
公司员工
科技人员
教师
医务人员
个体户/私营企业主
军人、武警人员
保安
自由职业
待业
其他:
6. 每月家庭人均收入（含新生儿）:
3000元以下
3000元-4999元
5000元-7999元
8000元-10000元
10000-14999元以上
15000元以上
7. 宝宝父亲的年龄:
8. 宝宝父亲的身高: cm
9. 宝宝父亲的体重: kg
10. 宝宝父亲的学历:
初中及以下
高中(中专)
大学(大专)
研究生及以上
11. 宝宝父亲的职业:
工人/商业、服务业员工
干部、行政职员/公务员
公司员工
科技人员
教师
医务人员
个体户/私营企业主
军人、武警人员
保安
自由职业
待业
其他：
12. 此次怀孕前
三个月
，您是否在室内吸入别人的香烟烟雾（二手烟）?
是，平均每天暴露时长 分钟
否
13. 自怀孕以来，您是否在室内吸入别人的香烟烟雾（二手烟)?
是，平均每天暴露时长 分钟
否
14.请问您是否曾被确诊患以下过敏性疾病？
否
湿疹
哮喘
过敏性直肠结肠炎
过敏性鼻炎
过敏性结膜炎
15.请问您是否对药物过敏、花粉症、食物过敏等过敏情况
是
否
二、本次怀孕情况
16. 您本次是受孕方式属于?
A. 自然怀孕
B. 辅助生殖技术受孕
C. 其他：
17. 请问您怀孕以来是否使用过抗生素?
A. 是
B. 否
若是，请选择在使用的抗生素
青霉素类（如阿莫西林、氨苄西林、青霉素G等）
头孢菌素（如头孢克肟、头孢地尼、头孢曲松、头孢氨苄等）
大环内酯类（如红霉素、阿奇霉素等）
林可酰胺类（如克林霉素等）
甲硝锉
磷霉素
美罗培南
其他：
25. 使用以上抗生素的平均使用剂量（次/天）：_________
使用以上抗生素的累计使用时长（天）：_________
26. 若使用其他抗生素，具体名称为____________
使用剂量（次/天）_____________
使用时长（天）___________
18. 怀孕以来您是否服用过叶酸或含有叶酸的药物（指每天一次规律服用）?
是，共服用 月
否
19. 本次怀孕期间是否服用过营养补充剂?
否
维生素
钙片
孕妇奶粉
蛋白粉
鱼油
20. 孕期
1-12周
，您是否参加有规律的体育锻炼（包括上下班途中步行）?
＞210分钟/周
＞150分钟/周
90-150分钟/周
＜90分钟/周
从不
21. 孕期
13-27周
，您是否参加有规律的体育锻炼（包括上下班途中步行）?
＞210分钟/周
＞150分钟/周
90-150分钟/周
＜90分钟/周
从不
22. 孕期
28周
及以后，您是否参加有规律的体育锻炼（包括上下班途中步行）?
＞210分钟/周
＞150分钟/周
90-150分钟/周
＜90分钟/周
从不
23.
过去两周
您是否
持续
存在以下状况？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
做事时提不起劲，没力气
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事情专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说法速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
做事情没有兴趣
24. 在
过去的两周
里，以下哪些问题困扰着你？
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁
无法停止或控制担忧
对各种事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易生气或急躁
害怕将有可能的事发生
三、新生儿情况
34. 25. 新生儿出生后首次喂养的时间距分娩______小时
26. 宝宝第一口奶类型:
母乳
配方奶粉
27. 0-6月龄奶粉品牌及系列：
37. 其他：_________
28.宝宝出生后至今，第一次胎便情况？（通常出生10小时后开始排便）
未排便
黑绿色
其他：
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