平遥县汇丰社区居家老年人健康管理调查问卷\n

针对社区居家老年人，用于前期健康现状调研，适配本健康管理项目
调查单位：山西应用科技学院健康服务与管理专业实习团队
调查地点：平遥县汇丰社区

1. 1. 您的性别：
2. 2. 您的年龄：
3. 3. 目前居住情况：
4. 4. 您的文化程度：
5. 5. 日常主要照料人：
6. 二、饮食与营养状况
7. 1. 您每日三餐是否规律？
8. 2. 您日常饮食口味偏向？
9. 3. 您每日新鲜蔬菜、水果摄入情况？
10. 4. 您是否存在咀嚼困难、吞咽不适等问题？
11. 5. 您是否会根据自身健康状况调整饮食？
12. 三、运动与身体活动状况
13. 1. 您平时是否进行体育锻炼/肢体活动？
14. 2. 您不运动的主要原因（可多选）：
15. 3. 您日常主要活动方式（可多选）：
16. 4. 近一年内您是否发生过跌倒？
17. 5. 您是否了解适合老年人的科学运动方式？
18. 四、慢性病与健康监测情况
19. 1. 您目前确诊的慢性病（可多选）：
20. 2. 患有慢性病后，您是否按时规律服药？
21. 3. 您多久测量一次血压/血糖等指标？
22. 4. 您是否接受过专业的慢病健康指导？
23. 5. 身体出现不适时，您的处理方式：
24. 五、心理状态与社交情况
25. 1. 您平时是否会感到孤独、孤单？
26. 2. 您日常社交活动情况：
27. 3. 您是否存在失眠、多梦、焦虑等情况？
28. 4. 您是否愿意参加社区组织的老年活动、集体课堂？
29. 5. 当心情烦闷时，您的倾诉对象：
30. 六、居家照护与服务需求
31. 1. 日常生活起居（穿衣、洗澡、如厕、做家务）能否自理？
32. 2. 您是否需要上门助浴、助餐、保洁等居家服务？
33. 3. 您是否需要陪同就医、代买物品、取药等便民服务？
34. 4. 若社区开展免费健康体检、健康课堂、中医养生、康复理疗服务，您是否愿意参与？
35. 5. 您希望社区为老年人提供哪些健康服务（可多选）：
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