老年糖尿病患者主动健康行为调查问卷

尊敬的参与者：
您好！本问卷旨在了解老年糖尿病患者的健康状况与相关影响因素，共包含五个部分：一般资料调查表、主动健康行为量表、糖尿病健康素养量表、社会支持量表、健康信念量表。
您的回答无对错之分，请根据真实情况填写。本调查采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，严格保密，不涉及个人隐私泄露。
感谢您的支持与配合！
第一部分 一般资料调查表
1. 年龄（岁）
2. 性别
3. 婚姻状况
4. 文化程度
5. 个人月收入（元）
6. 医疗保险类型
其他
7. 居住地
8. 同住情况
其他
9. 身高（cm）
10. 体重（kg）
11. 糖化血红蛋白
12. 糖尿病病程（年）
13. 糖尿病家族史
14. 共病情况
其他
共病总个数（个）
15. 吸烟史
16. 饮酒史
第二部分 慢性病患者主动健康行为量表
说明:该部分涉及您日常健康管理中的一些行为。请根据近3个月的实际情况，在五个备选答案中选出一项。
1. 我会按时按量服药
2. 我会定期去体检或自己监测健康状况
3. 我会主动弄清楚自己体检/检查结果的含义
4. 我会主动去学习自我保健技能
5. 我会比较留意自己的情绪变化
6. 我会主动调整自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒的情绪
7. 累了的时候我会选择休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
8. 日常生活中，我对做事很有兴趣和精神
9. 我能够去适应患病给我生活上带来的变化
10. 遇到紧急突发情况（意外跌倒、受伤），我能找到邻居/朋友帮忙
11. 在我生病需要去医院时我可以找到家里人帮忙
12. 我会向家人/亲朋好友倾诉我遇到的困难
13. 我能与有些人（亲戚、朋友、同事）分享我的快乐感受
14. 我会规律性的运动，如遛狗，散步，打球，跳舞等
15. 我会有意识地减少每天久坐的时间
16. 我每周会做中等强度运动（感到心率加快，身体微微出汗）达2~3 h
17. 我会主动参加集体性活动（广场舞、健步走等）
18. 我会控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物
19. 我会限制自己吃油炸或脂肪含量高的食物
20. 我会少吃刺激性强的食物（如辣椒、过冷或过热的食物）
第三部分 糖尿病健康素养量表
下面的问题用来了解您的健康素养，请您在每一问题后的四个答案中选取与您实际情况最接近的一个。
过去一年中，在阅读医院或药房的小册子或说明书时，您是否有过以下经历？
1.发现字体太小
2.发现有不认识或不理解的字或词
3.发现内容太难理解
4.需要花很长时间去阅读和理解
5.需要别人帮您阅读
自从患糖尿病后，您是否有以下寻求糖尿病相关信息的经历（如诊断、治疗、自我护理、替代治疗等）？
6.可以从多种途径收集信息
7.可以迅速找到您想要的信息
8.能够理解获得的信息
9.能够与他人交流您对健康的想法
10.能够把获得的信息运用到日常生活中
当您获取糖尿病相关信息后，您是否有以下想法或行为？
11.考虑过这些信息是否适用于您的情况
12.考虑过这些信息是否正确
13.核查这些信息是否正确
14.收集信息并做出与健康相关的决策
第四部分 社会支持评定量表
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
2.近一年来您的居住情况
3.您的邻居对您的关心程度
4.您的同事对您的关心程度
5.从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和实际问题帮助的来源有
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有
8.您遇到烦恼时的倾诉方式
9.您遇到烦恼时的求助方式
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您的参与情况
第五部分 糖尿病健康信念调查问卷
1.我觉得坚持治疗可减少肾病、心血管疾病、眼病等严重并发症。
2.如果定期去看医生，我相信医生会帮助我控制血糖。
3.糖尿病早期治疗比有合并症治疗省钱多了。
4.做好饮食控制并用药，会更好的控制高血糖。
5.能与医生讨论自己的病情，对自己的健康会有很大的帮助。
6.我觉得坚持服用降糖药或注射胰岛素可减少或消除疾病所造成的身体不适症状。
7.糖尿病虽然是慢性病，如长期坚持治疗，血糖是可以改善和控制的。
8.如果没有糖尿病引起的合并症，血糖就没有必要加以控制。
9.已有了糖尿病引起的合并症，控不控制血糖都一样。
10.糖尿病是慢性病，长期服药很麻烦，为了简便，只在身体出现不适时才服药。
11.既然目前没有根治糖尿病的药物，所以即便长期服药也没有用。
12.既然糖尿病是血糖高，一旦血糖降至正常后，就没有必要再继续服药。
13.我担心长期吃药会对身体产生副作用。
14.我担心长期注射胰岛素会上瘾，以后永远离不开它。
15.医生的目的在于治病，他的建议对我的身体有好处，所以应该遵从。
16.我觉得医务人员的指导比报纸、电视、其他媒体等所提供的信息更可靠，所以要遵从。
17.我应该经常监测血糖以便早期发现自己的健康问题。
18.我担心长期药物治疗，会产生药物依赖或不良副作用。
19.我担心糖尿病人不坚持服药引起血糖波动，会影响我的日常生活。
20.我担心血糖高会影响我的学习和工作。
联系电话
更多问卷 复制此问卷