防癌风险评估问卷（2026版）

您好！这是一份防癌风险评估问卷，旨在了解您的基本情况、生活习惯、既往病史等信息，以便进行癌症风险评估。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的出生日期（请填写阳历生日）
4. 您的籍贯
5. 您的民族
6. 其他民族，请注明
7. 您的身份证号
8. 您的联系电话（手机）
9. 联系人1电话（手机）
10. 您的常住地址
11. 您的工作单位
12. 您的检测结果
  • 阳性
  • 阴性
HBsAg(乙肝表面抗原)
Hp（幽门螺旋杆菌）
FIT（粪便潜血）
13. FIT检测具体结果（如采用定量化FIT，单位：ughb／ml）
A.一般情况
14. 您的身高（厘米/cm）
15. 您的体重（公斤/kg）
16. 您的腰围（厘米/cm）
17. 您的文化程度（最高学历）
18. 您的婚姻状况
19. 您的职业
20. 您是否接触过以下物质累计超过1年？（石棉、氡、铍、铀、铬、镉、镍、硅、矽、柴油废气、煤烟和煤烟灰）
21. 若是，请选择接触过的有害物质类型
  • 否
  • 是
石棉
氡、铍、铀、铬、镉、镍、硅、矽等
柴油废气、煤烟和煤烟灰
B.饮食习惯（近1年，以下食物种类您每周摄入的频度和占比是）
22. 新鲜蔬菜和水果摄入情况
  • 每天
  • 每周4-6天
  • 每周2-3天
  • 每周1天及以下
摄入频度
23. 新鲜蔬菜和水果摄入量占比（周，%）
24. 加工类食物（腌制、油炸、熏制等）摄入情况
  • 每天
  • 每周4-6天
  • 每周2-3天
  • 每周1天及以下
摄入频度
25. 加工类食物摄入量占比（周，%）
26. 肉蛋奶类摄入情况
  • 每天
  • 每周4-6天
  • 每周2-3天
  • 每周1天及以下
摄入频度
27. 肉蛋奶类摄入量占比（周，%）
28. 碳水（米、面粉等）摄入情况
  • 每天
  • 每周4-6天
  • 每周2-3天
  • 每周1天及以下
摄入频度
29. 碳水摄入量占比（周，%）
30. 您的口味偏好
31. 您喜欢食用食物或饮品的温度是？
C.生活环境、方式和习惯
32. 您本人是否做饭？
33. 您家做饭时是否会使用抽油烟机？
34. 您家做饭时是否会开窗通风？
35. 您做饭时间多久：___年___月
36. 您平均每周做几次饭？
37. 您是否吸烟（每天吸一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟）？
38. 开始吸烟年龄（周岁）
39. 如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸烟多少支（1两烟叶≈50支卷烟）？
40. 如果您仍在吸烟或曾吸烟，扣除戒烟年数，共吸烟多久：___年___月
41. 如果您目前已戒烟，这次戒烟已持续多久：___年___月
42. 您是否与吸烟的家人共同生活≥20年？
43. 该家人目前是否戒烟？
44. 如果是，该家人是否戒烟不足15年？
45. 该家人平均每天吸烟多少支？
46. 扣除戒烟年数，该家人共吸烟多少年？
47. 您是否与吸烟的同事同室工作≥20年？
48. 该同事目前是否戒烟？
49. 如果是，该同事是否戒烟不足15年？
50. 该同事平均每天吸烟多少支？
51. 扣除戒烟年数，该同事共吸烟多少年？
52. 您是否饮酒？（每周至少1次，持续1年以上）
若是，请填写下表（啤酒 750毫升相当于一两白酒；葡萄酒或黄酒（约200毫升）相当于一两白酒）
53. 啤酒饮用情况
每周饮酒次数（次）
每次饮酒量（毫升／次）
饮酒年限（年）
54. 低度白酒＜40度饮用情况
每周饮酒次数（次）
每次饮酒量（两／次）
饮酒年限（年）
55. 高度白酒≥40度饮用情况
每周饮酒次数（次）
每次饮酒量（两／次）
饮酒年限（年）
56. 葡萄酒／黄酒饮用情况
每周饮酒次数（次）
每次饮酒量（毫升／次）
饮酒年限（年）
57. 米酒饮用情况
每周饮酒次数（次）
每次饮酒量（毫升／次）
饮酒年限（年）
58. 您是否经常参加体育锻炼（经常是指平均每周3次以上，每次超过30分钟）？
D.既往史（您是否有下述疾病病史（经正规医疗机构明确诊断）？）
59. 您是否曾被确诊患有任何癌症？
60. 您是否患有慢性呼吸系统疾病？
61. 若是，请选择患有慢性呼吸系统疾病的名称
  • 否
  • 是
慢性阻塞性肺疾病
肺气肿
矽肺或尘肺
肺结核
其他
62. 其他慢性呼吸系统疾病，请注明
63. 如果您患有肺结核，是否已经痊愈≥2年？
64. 您是否患有上消化道系统疾病？
65. 若是，请选择患有上消化道系统疾病的名称
  • 否
  • 是
食管上皮内瘤变
慢性萎缩性胃炎
肥厚性胃炎
胃息肉
手术后残胃
胃黏膜上皮内瘤变
胃肠上皮化生
其他
66. 其他上消化道系统疾病，请注明
67. 您是否被确诊患有食管高级别上皮内瘤变？
68. 您是否被确诊患有胃高级别上皮内瘤变？
69. 您是否患有肝脏疾病？
70. 若是，请选择患有肝脏疾病的名称
  • 否
  • 是
慢性乙型肝炎
慢性丙型肝炎
肝硬化
其他
71. 其他肝脏疾病，请注明
72. 您是否患有肠道疾病？
73. 若是，请选择患有肠道疾病的名称
  • 否
  • 是
结直肠息肉
林奇氏综合征
炎症性肠病（克罗恩肠病，溃疡性结肠炎等）
其他
74. 其他肠道疾病，请注明
75. 您的一级亲属（包括父母、亲兄弟姐妹及子女）是否有患有家族性腺瘤性息肉病？
76. 您是否患有以下疾病？
  • 否
  • 是
高血压
高血脂症
糖尿病
心血管疾病（包括冠心病、心衰、中风、周围血管疾病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病）
E.恶性肿瘤家族史
77. 您家是否有人患肿瘤？
78. 若是，请填写肿瘤家族史信息
亲属关系（一级亲属：01＝母亲 02＝父亲 03＝姐妹 04＝兄弟 05＝子女；二级亲属：06＝祖父母 07＝外祖父母 08＝叔伯姑 09＝舅姨；三级亲属：10＝堂兄弟姐妹 11＝表兄弟姐妹 99＝其他）
肿瘤名称
患病年龄（周岁）
Y．既往用药史（过去1年中）
79. 过去1年中，您是否服用阿司匹林或阿司匹林类药物？
80. 您的阿司匹林或阿司匹林类药物使用频率
81. 您使用的阿司匹林或阿司匹林类药物规格是
W.女性生理和生育（仅女性受访者填写）
82. 您的首次月经年龄是（周岁）
83. 您是否已绝经？
84. 若是，停经年龄（周岁）
85. 您是否使用激素替代治疗？
86. 若是，使用年数（半年填0.5）
87. 您是否生育过（包括自然分娩和剖腹产，不包括流产或死胎等）？
88. 若是，首次生育年龄是（周岁）
89. 您是否曾经流产过？
90. 若是，请填写流产情况
自然流产次数
人工流产次数
91. 您是否有哺乳史？
92. 若是，累计哺乳月数（不足1月按1月计）
93. 您是否曾有乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史？
94. 若是，请注明次数
95. 您是否有一级亲属（母亲、姐妹及子女）曾患乳腺癌？
96. 您是否有二级亲属（祖母、外祖母及姑姨）曾患乳腺癌？
97. 若是，请注明人数
98. 您是否有二级亲属（祖母、外祖母及姑姨）50岁前曾患卵巢癌？
99. 若是，请注明人数
100. 您是否接受过胸部放疗？
101. 如果您确认A-W项的所有问题填选真实准确，请签名
102. 调查日期
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