德州市老年人心理健康服务现状与需求调查问卷

您好！我们正在开展老年人心理健康服务相关研究，旨在了解您的心理健康状况及服务需求。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于研究分析。请根据您的实际情况作答，感谢您的支持与参与！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

请选择

3. 您的居住状况

独居与配偶同住与子女/孙辈同住与其他亲属同住养老院集体居住

4. 您的文化程度

未上过学小学初中高中/中专大专及以上

5. 您的身体健康状况

完全自理，日常生活无困难部分自理，需少量协助（如购物、就医）半失能，需较多协助（如穿衣、洗漱）失能，完全依赖他人照料

6. 您的婚姻状况

已婚（配偶健在）丧偶离异未婚

7. 您是否接受过心理健康相关服务（如心理咨询、情绪疏导、心理科普等）

是否

8. 您接受过的心理健康服务途径有哪些

社区/村居心理咨询室乡镇卫生院/社区卫生服务中心养老院内设心理服务医院精神科/心理科社会组织/志愿者服务线上平台（如手机APP、微信小程序）其他途径

9. 您接受心理健康服务的频率大概是

每月一次及以上每季度一次每半年一次每年一次一年以上一次

10. 您认为目前对老年人心理健康服务的需求程度

很不需要

非常需要

11. 您认为当前老年人心理健康服务存在哪些主要问题（请选择最符合的一项）

专业人员数量不足

服务地点距离太远，不方便

服务时间与日常安排冲突

服务内容不贴合老年人需求

不知道去哪里获取服务

担心被他人议论，不好意思求助

服务收费过高

其他问题

12. 请根据您的需求程度，对以下心理健康服务内容进行排序（1表示最需要，依次类推）

一对一心理咨询团体心理辅导（如情绪管理小组）心理健康科普讲座（如老年期情绪特点、压力应对）代际互动活动（如与中小学生交流）情绪陪伴与倾听服务心理危机干预指导其他

13. 如果您接受过心理健康服务，您向其他老年人推荐该服务的可能性有多大

不可能

极有可能

14. 当您感到情绪低落或心理不适时，通常会向谁求助

配偶子女孙辈其他亲属朋友/邻居社区工作人员医生/护士心理咨询师不向任何人求助其他

15. 您对使用数字技术（如手机APP、视频通话）获取心理健康服务的接受程度

非常愿意尝试比较愿意尝试无所谓不太愿意尝试非常不愿意尝试

16. 您对改善老年人心理健康服务有哪些具体的建议或期望

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