中班幼儿自理能力与常规培养家庭情况调查
尊敬的家长：请您根据孩子中班一学年来
真实日常表现
如实填写，感谢您的积极配合与支持！
一、幼儿基本信息
1. 班级：___
二、生活自理能力情况
请您根据孩子实际情况，选择对应的选项
2. 独立穿脱衣服
A.完全独立完成
B.在提醒/少量帮助下完成
C.完全需要成人帮助
3. 独立穿脱鞋袜
A.完全独立完成
B.在提醒/少量帮助下完成
C.完全需要成人帮助
4. 会使用筷子吃饭
A会
B.不会
5. 独立整理自己的玩具、书本、衣物
A.完全独立完成
B.在提醒/少量帮助下完成
C.完全需要成人帮助
6. 独立洗手、擦手，掌握正确洗手方法
A.完全独立完成
B.在提醒/少量帮助下完成
C.完全需要成人帮助
7. 独立进餐，不挑食、不偏食、不边吃边玩
A.完全独立完成
B.在提醒/少量帮助下完成
C.完全需要成人帮助
8. 独立喝水，按需主动饮水
A.完全独立完成
B.在提醒/少量帮助下完成
C.完全需要成人帮助
9. 独立如厕，便后主动擦屁股、提裤子
A.完全独立完成
B.在提醒/少量帮助下完成
C.完全需要成人帮助
10. 独立入睡，无需成人哄睡，能自主安静入眠
A.完全独立完成
B.在提醒/少量帮助下完成
C.完全需要成人帮助
三、日常行为常规养成情况
请您根据孩子实际情况，选择对应的选项
11. 按时起床、睡觉，作息规律，不迟到
A.始终遵守
B.偶尔违反
C.经常不遵守
12. 饭前便后、玩玩具后主动洗手
A.始终遵守
B.偶尔违反
C.经常不遵守
13. 不随地乱扔垃圾，爱护物品
A.始终遵守
B.偶尔违反
C.经常不遵守
14. 听从家长合理指令，配合日常作息安排
A.始终遵守
B.偶尔违反
C.经常不遵守
15. 与人交流礼貌用语，不哭闹、不撒泼耍赖
A.始终遵守
B.偶尔违反
C.经常不遵守
16. 不随意触碰危险物品，有基本安全规则意识
A.始终遵守
B.偶尔违反
C.经常不遵守
17. 主动整理自己的用餐碗筷、玩具等（简单收纳摆放）
A.始终遵守
B.偶尔违反
C.经常不遵守
四、家庭培养情况
18. 您在家中是否有意识培养孩子的自理能力?
A.经常，会刻意引导孩子自己做事
B.偶尔，孩子主动做时会鼓励
C.很少，觉得孩子做不好直接代劳
19. 孩子出现自理能力弱、不遵守常规的情况时，您通常的做法是?
A.耐心引导，鼓励孩子尝试改正
B.批评指责，要求孩子立刻听话
C.无奈妥协，直接帮助孩子完成
D.其他
20. 您在日常生活中，会使用哪些途径和方法帮助幼儿巩固提升自理能力、遵守日常规则?（可多选）
A.鼓励孩子独立完成力所能及的事
B.制定简单家庭规则，督促孩子遵守
C.通过儿歌、故事、游戏渗透教育
D.及时表扬鼓励孩子的进步行为
E.以身作则，给孩子树立良好榜样
F.耐心示范，手把手教孩子技巧
G.其他
21. 您认为孩子在自理能力方面，最需要提升的是?（可多选）
A.穿脱衣物
B.独立进餐
C.整理物品
D.独立如厕
E.自主洗漱
F.其他
22. 您认为孩子在行为常规方面，最需要提升的是?（可多选）
A.作息规律
B.礼貌礼仪
C.规则意识
D.情绪管理
E.卫生习惯
F.其他
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