居民日常饮食习惯与慢性病健康状况调查问卷
一、基础信息(5题,全部单选)
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄段:
A.18周岁以下
B.18~35周岁
C.36~59周岁
D.60周岁及以上
3. 日常主要用餐地点:
A.学校/单位食堂
B.外卖、外出饭店
4.您的口味偏好
A.偏咸(喜欢重口味,酱料多的)
B.偏油腻(喜欢吃炸物)
C.偏甜(经常喝甜饮料,吃甜食)
D.偏清淡
E.偏辣
5. 您食用腌制食品(咸菜、腊肉、咸鱼、泡菜等)的频率是:
A.几乎每天吃
B.一周4-6次
C.一周2-3次
D.偶尔或不吃
6. 过去一个月,您点外卖或在外就餐的频率是:
A.几乎每顿都吃外卖
B.每周4-6次
C.每周1-3次
D.偶尔或不吃,都吃食堂
7.您饮用含糖饮料(可乐、奶茶、果汁饮料等)的习惯是:
A.几乎每天都喝
B.每周4-6次
C.每周1-3次
D.基本不喝
8.三餐规律性
A.非常规律,定时定量
B.较规律,偶尔错过早餐或晚餐
C.很不规律,经常饥一顿饱一顿
D.有深夜吃夜宵的习惯
二、慢性病患病与用药
9. 经医院确诊的慢性病症(可多选):
A.高血压
B.高血脂
C.慢性胃炎
D.颈肩骨关节问题
E.糖尿病
F.无任何确诊慢病
10. 如有患病,患病时长:
A.1年以内
B.1~5年
C.5~10年
D.10年以上
E.无患病(跳过)
11. 常规体检频次:
A.每年1次及以上
B.2~3年1次
C.不适才体检
D.基本不体检
12.身体不适用药习惯:
A.遵医嘱按时服药
B.难受自行购药
C.自行停药换药
D.硬扛不服药
13.保健品购置情况:
A.长期食用
B.偶尔购买
C.从未购买
三、饮食与药食同源
14.三餐整体饮食习惯:
A.清淡规律
B.荤素均衡
C.重油重盐常外卖
D.三餐紊乱暴饮暴食
15.常食用的药食同源食材(可多选):
A.枸杞
B.山药
C.山楂
D.茯苓
E.菊花
F.红枣
G.很少食用
16. 新鲜果蔬食用频率:
A.每日食用
B.每周3~5天
C.每周1~2次
D.极少食用
17. 日常主要饮品:
A.白开水/养生茶
B.奶茶碳酸饮料
C.酒精饮品
四、作息运动与健康认知
18.日均睡眠时间:
A.7~8h
B.5~6h
C.不足5h,经常熬夜
19.您工作日通常什么时候睡觉
A. 11:00前
B. 12:00前
C.1:00前
D.1:00后
20.每周运动情况:
A.≥4次,每次30分钟以上
B.每周2~3次轻运动
C.几乎不运动
21.健康知识获取渠道:
A.医生专业科普
B.短视频网络
C.亲友介绍
D.科普书刊讲座
22. 您认可的身体调理方式(可多选):
A.遵医嘱规范用药
B.药食同源食补
C.运动+调整饮食
D.保健食品调养
23.您的身高体重
24.您每天大概摄入多少盐(一粒黄豆大小约为0.5g,一份白灼菜品约0.6g,加工腌菜一小碟约1.2g,拳头大小麻辣菜品约2.2g)
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