出院患者调查问卷

您好！本次为学术课题调研问卷，所有数据仅用于科研分析，严格保密个人信息。请根据您的真实情况作答，感谢您的配合与支持！
1. 姓名
2. 电话号码
3. 年龄（岁，要≥60岁的老年人）
4. 性别
5. 居住地
6. 文化程度
7. 工作状况
8. 婚姻状况
9. 居住情况
10. 主要照顾者
11. 家庭人均月收入
12. 医保情况
13. 病程（月）
14. 相关并发症数量（种）
15. 其他共病数量（种）
16. 空腹血糖、餐后 2 小时血糖（单位：mmol/L）
空腹血糖（mmol/L）
餐后 2 小时血糖（mmol/L）
17. 晨起血压、晚间血压（单位：mmHg）
晨起血压高压（mmHg）
晨起血压低压（mmHg）
晚间血压高压（mmHg）
晚间血压低压（mmHg）
18. 是否使用胰岛素
19. 睡眠质量
20. 睡眠时长（小时）
21. 每周运动总时长、每周运动总次数
每周运动总时长（小时）
每周运动总次数（次）
22. 本次住院天数（天）
23. 居家用药指导
24. 用药时长（月）
25. 每天用药次数（次）
26. 用药数量（种）
27. 患者出院用药清单（请在后面写明 “药物名称，剂量，频次，用法”）
药物1
药物2
药物3
药物4
药物5
药物6
药物7
药物8
药物9
药物10
28. 用药偏差类型评估表
  • 偏差类型发生了就勾选，否则这一条都不选
  • 发生的药物名称须填写
  • 发生原因：患者源性
  • 发生原因：医源性
1与出院时医务人员告诉您的服药次数相比，您是否曾增加某种药物的服药次数？--次数增加
2与出院时医务人员告诉您的服药次数相比，您是否曾减少某种药物的服药次数？--次数减少
3您是否曾漏服过出院带药中的某种药物？--漏服药物
4您每天是否按照医务人员规定的时间定时服药？--非规律服药
5与出院时医务人员告诉您的服药剂量相比，您是否曾增加某种药物的服药剂量？--剂量增加
6与出院时医务人员告诉您的服药剂量相比，您是否有过减少某种药物的服药剂量？--剂量减少
7您是否有过将药物（指不应掰开或咀嚼服用的药物）掰开、嚼碎或将胶囊掰开服用的情况？--方法错误
8您是否曾用其他药品替代出院带药中的某种药物？--药物替代
9某种药物您是在饭前、饭中还是饭后服用？（某种药物是指服药时间有特殊要求的药物--时间错误
10医师给您开的出院带药中，您是否曾自行停止服用过某种药物？--种类减少
11除了医师给您开的出院带药，您是否自行服用过其他治疗本疾病的药物（西药、中药、中成药）？（“是”则继续做第12 题）--种类增多
12具体服用了哪些药物？（与出院带药清单比较确定是否存在重复用药、用药配伍禁忌等）--重复用药、配伍禁忌等
29. 您如何评价自己现在的财务（经济）压力等级？
压力很大(1)
完全没有压力(10)
30. 您当前财务状态的满意等级
完全不满意(1)
完全满意(10)
31. 您对自己当前的财务（经济）状况感觉怎么样？
感觉撑不住了(1)
感觉挺好(10)
32. 您为每个月正常生活开支担心吗？多久一次？
一直担心(1)
没有担心(10)
33. 您有信心一次性支付价值 7000 元的意外财务支出吗？
完全没信心(1)
非常有信心(10)
34. 您会经常因为没钱买单而不外出吃饭、看电影或其他消遣吗？
一直如此(1)
从来没有如此(10)
35. 您经常靠薪水紧巴过日子吗？
一直如此(1)
从来没有如此(10)
36. 总体上看，您对自己的财务（经济）状况感觉有压力吗？
压力非常大(1)
完全无压力(10)
37. 您是否有时忘记服药？
38. 过去 2 周内，是否有一天或几天您忘记服药？
39. 治疗期间,当您觉得症状加重或者出现其他症状时,您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?
40. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
41. 昨天您忘服药了吗？
42.

当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药? 

43. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
44. 您觉得要记住按时按量服药很困难吗？
45. 药物自我管理能力量表
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1能够汇报自身服药后效果和不良反应
2能够遵从健康生活方式（如锻炼、饮食等）
3能遵照自身用药方案服药
4能够解释所用药物的原因
5必要时会向他人请求帮助
6能够识别服药效果和不良反应
7症状好转后能主动请求调整药物
8能够和医务人员进行有效交流
9利用备忘录帮助自己规律服药
10能回忆起最近一次服药的剂量
11在家可独立自行服药
12住院期间可独立自行服药
13示范能在正确的时间服药
14示范能采取正确的服药方式（如口服、皮下注射）
15示范服用准确的剂量
16示范合适的用药技巧（如变换注射部位、正确使用吸入器等）
17能够清醒和理智的进行交流和沟通
18能够准确说出当下时间
19能准确识别所处地点
20能够说出自己的名字或身份
21能够准确的向护士表达自己的需求
22能够依靠自己自理
23能够拆开药瓶、药盒等药物包装取出药剂
24能够说出自己处方上开的药名
46. 合理服药自我效能问卷（为了解发生以下情况时，您按时服用药物的信心是多少，请您填写此调查量表。）
  • 没有信心
  • 有点信心
  • 非常有信心
1当医生更换你的药物时
2当你发现重新买的药物与以前的药物在服用方法上有差异时
3当你每天需要服用几种不同种类的药物时
4当你每天服药次数大于 1 次时
5当你出门在外时
6当你某天很忙时
7当药物产生不良反应时
8当没有人提醒你时
9当服药程序比较麻烦时
10当你日常活动计划被打乱时
11当你不太确信服用方法时
12当你不太确信在哪一个时辰服药时
13当你患其他疾病时 (如受凉或感冒)
47. 家庭关怀指数（以下是您对家人的感觉，“家人”是指通常与您住在一起的成员，如果您是自己一个人住，请把目前与宁感情联系最亲密的人当做家人，请根据您的实际情况，选择对应的圆圈。）
  • 经常这样（2 分）
  • 有时这样（1 分）
  • 几乎很少（0 分）
1当我遇到问题时，可以从家人处得到满意的帮助。
2我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3当我希望从事新的活动或发展时家人都能接受且给予支持。
4我很满意家人对我表达感情的方式以及对我的情绪的反映。
5我很满意家人与我共度时光的方式。
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