养老机构老年人服务需求问卷调查

一、一般资料

1 性别

男女

2 婚姻状况

未婚、已婚、丧偶、离异

3 文化程度

文盲、小学、初中、高中、专科及以上

4 户口所在地

城镇、农村

5 子女数量

无、1个、2个、≥3个

6 退休前职业

单位职工、自由职业

7 入住机构原因

自愿入住、家庭矛盾/家中无人照料、子女外出务工要求入住、自身疾病原因入住（失能/半失能刚需）

8 入住机构时长

≤ 6个月、6~12个月、1~3年、3~5年、≥5年

9 家庭人均月收入

≤500元、501~1000元、1001~2000元、2001~3000元、3001~4000元、4001~5000元、≥5000元

10 每月机构照护费用

≤2000元2001~3000元3001~4000元4001~5000元、＞5000元

11 跌倒史（1年内）

无、有

12 信仰

无、有（拜老爷/妈祖/佛教）

13 社会网络支持

不足、良好

14 自理能力等级

完全自理、轻度依赖、中度依赖、重度依赖

二、需求调查
（1）如果机构能给您提供以下服务项目，您的感受是?

1 辅助用餐

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

2 疾病营养配餐

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

3 协助床椅转移

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

4 协助平地行走

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

5 协助上下楼梯

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

6 出行陪伴或安排车辆接送

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

7 协助床上床下大小便

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

8 协助洗澡

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

9 协助修饰

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

10 协助更衣换衣

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

11 清洗衣物

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

12 打扫卫生

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

13 代购物品

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

14 代联亲友

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

15 生命体征监测

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

16 营养监测

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

17 慢性病常规指标监测

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

18 卧床护理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

19 疾病专科护理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

20 疼痛护理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

21 睡眠护理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

22 临终关怀

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

23 一般疾病诊疗

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

24 病情观察与处理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

25 紧急医疗救助

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

26 会诊转诊

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

27 定期体检

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

28 慢性病管理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

29 老年健康档案

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

30 风险管理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

31 安全用药宣教

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

32 老年常见健康问题预防宣教

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

33 健康咨询讲座

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

34 健身锻炼指导

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

35 中医养生指导

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

36 康复指导

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

37 辅具使用指导

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

38 老年综合评估

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

39 负性情绪抚慰

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

40 心理咨询

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

41 隐私与尊严维护

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

42 定时陪伴

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

43 组织老年互学互助

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

44 老年参与 (志愿者)

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

45 开设老年培训班

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

46 组织老年文娱活动

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

47 养老政策宣传

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

48 纠纷调解

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

49 投诉建议箱

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

50 室内环境安静宽敞明亮

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

51 供冷供暖设施

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

52 无障碍改造

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

53 失能、失智生活分区

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

54 老年锻炼设施 (室)

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

55 老年图书室

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

56 安全扶手

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

57 安全警示标志

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

58 紧急呼救设备

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

59 定期卫生消毒

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

60 地面防滑处理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

61 多功能护理床

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

62 老年康复理疗设施 (室)

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

63 老年文娱设施 (室)

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

64 安全疏散通道

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

（2）如果机构不能给您提供以下服务项目，您的感受是?

1 辅助用餐

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

2 疾病营养配餐

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

3 协助床椅转移

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

4 协助平地行走

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

5 协助上下楼梯

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

6 出行陪伴或安排车辆接送

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

7 协助床上床下大小便

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

8 协助洗澡

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

9 协助修饰

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

10 协助更衣换衣

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

11 清洗衣物

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

12 打扫卫生

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

13 代购物品

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

14 代联亲友

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

15 生命体征监测

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

16 营养监测

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

17 慢性病常规指标监测

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

18 卧床护理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

19 疾病专科护理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

20 疼痛护理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

21 睡眠护理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

22 临终关怀

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

23 一般疾病诊疗

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

24 病情观察与处理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

25 紧急医疗救助

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

26 会诊转诊

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

27 定期体检

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

28 慢性病管理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

29 老年健康档案

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

30 风险管理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

31 安全用药宣教

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

32 老年常见健康问题预防宣教

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

33 健康咨询讲座

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

34 健身锻炼指导

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

35 中医养生指导

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

36 康复指导

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

37 辅具使用指导

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

38 老年综合评估

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

39 负性情绪抚慰

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

40 心理咨询

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

41 隐私与尊严维护

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

42 定时陪伴

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

43 组织老年互学互助

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

44 老年参与 (志愿者)

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

45 开设老年培训班

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

46 组织老年文娱活动

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

47 养老政策宣传

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

48 纠纷调解

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

49 投诉建议箱

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

50 室内环境安静宽敞明亮

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

51 供冷供暖设施

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

52 无障碍改造

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

53 失能、失智生活分区

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

54 老年锻炼设施 (室)

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

55 老年图书室

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

56 安全扶手

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

57 安全警示标志

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

58 紧急呼救设备

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

59 定期卫生消毒

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

60 地面防滑处理

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

61 多功能护理床

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

62 老年康复理疗设施 (室)

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

63 老年文娱设施 (室)

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

64 安全疏散通道

A很满意B理所当然C无所谓D可以接受E不满意

除了上面问到的，您还希望我们提供哪些服务/其他需求、期待或改进建议吗？

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