老年人养老陪护服务需求调查问卷

您好！本次问卷为社区养老陪护服务调研使用，仅用于项目分析，所有信息严格保密，答案无对错之分，请根据实际情况填写，感谢您的配合！

1. 您的年龄

60-65岁66-70岁71-75岁76-80岁80岁以上

2. 您目前的居住状态

独自居住（空巢/独居）与老伴同住与子女同住居住在养老机构

3. 您的子女常住地点

同小区/同城市（日常可见面）省内其他城市省外城市国外

4. 您平时日常行动能力

行动自如，完全可独立生活行动稍缓，基本能独立生活行动不便，日常需要他人协助行动困难，长期需要专人照料

5. 您平时日常陪伴情况如何

经常有人陪伴聊天、活动偶尔有人陪伴，大部分时间独处几乎无人陪伴，经常感到孤单

6. 您是否希望有专人陪您聊天、解闷、谈心

非常需要有一定需要无所谓不需要

7. 您平时空闲时间主要做什么

下棋/打牌散步遛弯看电视/听广播书法、绘画、乐器等兴趣活动和邻里闲聊无休闲活动，在家静坐其他

8. 您是否愿意参与社区开设的老年兴趣课堂（书法、乐器、摄影、手工等）

非常愿意，希望长期参与愿意，偶尔参与体验不太感兴趣完全不想参加

9. 如果开设免费老年兴趣活动，您是否会主动参加

一定会参加有空就参加观望看看不会参加

10. 您是否希望结识同龄朋友，拓展社交圈子

非常希望一般希望无所谓不希望

11. 您日常去医院就医频率

每月多次每月1次左右每季度1-2次一年几次，很少就医

12. 您独自去医院时，能否熟练使用挂号机、缴费机、取报告设备

完全熟练，操作无压力勉强会用，操作比较吃力基本不会操作，完全依赖他人从未独自去医院

13. 独自就医时，您遇到的最大困难是

不会操作智能设备排队耗时久，体力跟不上看不懂检查报告、医嘱拎取药品、物品不方便无任何困难

14. 当需要就医时，您能否及时找到家人陪同

每次都有家人陪同家人工作忙，偶尔无法陪同家人不在身边，基本无人陪同其他

15. 若家人无法陪同，您是否需要专人全程陪同就医（排队、挂号、缴费、取药、解读基础医嘱）

非常需要有需要时会选择不太信任外人，不选择完全不需要

16. 如果有专业人员提供聊天陪伴、兴趣活动组织服务，您是否愿意付费

愿意合理付费只接受免费服务，不愿付费暂时不考虑

17. 如果提供陪诊就医服务，单次收取合理服务费，您是否接受

可以接受价格低才考虑不接受付费陪诊

18. 对于陌生工作人员提供陪护、陪诊服务，您的态度是

完全放心有社区/居委会背书才放心比较戒备，不太信任完全不信任

19. 您更愿意接受哪种形式的养老服务

社区集中活动（兴趣班、集体聊天）上门一对一陪伴服务邻里老人之间互相帮忙线上直播/线上陪伴其他

20. 如果您身体条件允许，是否愿意发挥自身特长（书法、乐器、棋牌等），免费教其他老年朋友

非常愿意愿意尝试没时间/没特长不愿意

21. 您是否支持社区老人之间互帮互助

大力支持可以接受不看好不支持

22. 除了以上提到的聊天陪伴、兴趣课堂、就医陪诊，您还需要哪些养老相关服务

23. 对于社区养老陪护服务，您有什么意见或建议

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