老年人健康需求及养老服务需求调查问卷
您好！为了更深入地了解老年朋友的健康状况与实际服务需求，为完善康养政策提供依据，我们特开展此次调查。本问卷不记名，答案无对错之分，所有信息仅用于课程研究与报告，请您放心作答。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄是？（单选）
A. 60–69岁
B. 70–79岁
C. 80岁及以上
2. 您目前的居住情况是？（单选）
A. 独居
B. 仅与配偶同住（空巢）
C. 与子女或其他亲属同住
D. 入住养老机构
3. 您目前的身体自理能力如何？（单选）
A. 完全自理，不需他人帮助
B. 轻度依赖，部分日常活动需要辅助
C. 重度依赖，大部分日常活动需他人照顾（半失能/失能）
4. 您在日常饮食方面，最需要哪一类帮助？（单选）
A. 完全能自理，不需要
B. 上门送餐服务
C. 协助买菜、做饭
D. 社区食堂或助餐点
5. 在个人清洁（如洗澡、穿衣、如厕）方面，您目前最需要什么服务？（单选）
A. 不需要帮助
B. 偶尔的上门辅助
C. 定期专业助浴、助洁服务
D. 长期全日照护
6. 您目前最担心的健康问题是什么？（单选）
A. 慢性病长期管理（如高血压、糖尿病等）
B. 突发急病时无法及时救治
C. 康复护理不足，影响恢复
D. 心理/情绪问题（如孤独焦虑、失眠）
E. 其他（请注明）
7. 您最希望获得的医疗健康服务是？（单选）
A. 定期上门健康体检与监测
B. 家庭医生签约与慢病管理
C. 快速就医绿色通道/陪诊服务
D. 上门康复理疗与护理指导
E. 用药安全咨询与药物管理
8. 您平时会感到孤独吗？（单选）
A. 几乎从不
B. 偶尔感到孤独
C. 经常感到孤独
D. 长期严重孤独，无人倾诉
9. 您最愿意接受的精神陪伴形式是？（单选）
A. 子女亲属增加探望与联系
B. 志愿者定期上门聊天、读报
C. 参加社区老年活动、兴趣小组
D. 专业心理疏导或情感热线
E. 其他
10. 在家中，您最担心的安全问题是？（单选）
A. 跌倒、滑倒
B. 突发疾病时身边无人知晓
C. 用电、用气安全隐患
D. 居家设施不便利（无扶手、光线暗、地面不平）
E. 外来人员/防骗安全问题
11. 您认为对您帮助最大的居家安全措施是？（单选）
A. 加装扶手、防滑垫等适老化改造
B. 配备一键紧急呼叫装置
C. 社区人员定期上门安全巡查
D. 安装智能监测设备（如跌倒报警、燃气泄漏报警）
12. 您目前使用智能手机或智能设备的熟练程度是？（单选）
A. 熟练操作多种软件
B. 只会接打电话、微信等简单功能
C. 不太会用但愿意学习
D. 完全不会，也无使用意愿
13. 您最需要哪一类智能适老服务？（单选）
A. 在线问诊、健康数据管理
B. 一键紧急求助智能终端
C. 智能陪伴机器人或语音助手
D. 线上下单买药、订餐、家政等
E. 暂不需要智能服务
14. 您在目前养老生活中，遇到的最大困难是什么？（简答）
15. 如果政府或社区能为您优先提供一项服务，您最希望是什么？（简答）
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