彝区重点关爱留守儿童现状调查问卷（学生版）

1. 性别：

男女

2. 民族：

彝族汉族其他

3. 居住形式：

寄宿走读其他

一、基本情况（单选）

4. 1.你的父母外出务工情况?

父母双方均长期在外父亲外出，母亲在家母亲外出，父亲在家父母均在家

5. 2.日常主要照顾你的人是?

爷爷奶奶/外公外婆（隔代监护）父母一方亲戚独自生活

6. 3.父母平均多久和你联系一次?

每天每周2-3次每月1-2次半年以上极少联系

7. 4.你每周和父母视频/通话时长大约是?

30分钟以内 30-60分钟 1-2小时几乎没有交流

二、心理状态测评（李克特5级:1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比较符合 5=完全符合）
请根据自身感受打分，在对应数字上打“√”

8. 5. 我经常感到孤单、没人陪伴

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9. 6. 我容易自卑，不敢主动和同学交往

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10. 7. 我常常莫名烦躁、情绪低落

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11. 8. 遇到烦心事，我不愿意向他人倾诉

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12. 9. 我对学习和校园生活提不起兴趣

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13. 10. 我觉得自己缺少安全感

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14. 11. 我认同本民族文化，也愿意和汉族同学相处

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三、日常行为表现（单选+多选）

15. 12.在学校里，你是否经常出现以下行为?（可多选）

上课走神、讲话、违反课堂纪律和同学吵架、发生冲突逃课、厌学沉迷手机、短视频作息不规律、生活懒散无以上情况

16. 13.当老师或长辈批评你时，你的反应是?

虚心接受并改正表面听从，私下不改抵触、发脾气无所谓

17. 14.课余时间你主要做什么?（可多选）

完成作业、看书和同学玩耍玩手机/看电视帮忙做家务

18. 15.你能自觉遵守学校和班级的规章制度吗?

完全可以基本可以偶尔违反经常违反

四、家校与协同关爱情况（单选）

19. 16.监护人会主动关心你的学习和情绪变化吗?

经常关心偶尔关心很少关心从不关心

20. 17.学校开展的心理辅导、团体活动，你愿意参加吗?

非常愿意愿意无所谓不愿意

21. 18.你希望学校开展哪些帮扶活动?（可多选）

一对一心理谈心民族文化趣味活动同伴互助小组亲情连线陪伴行为习惯训练其他

五、开放题

22. 19.你目前最困扰的问题是什么?

23. 20.你希望老师、家人、社区为你提供哪些帮助?

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