症状问卷
1. 主要不适（身体哪里不舒服）
胸痛
心悸（明显感觉心跳异常如快，乱，重）
气短（感觉气不够用，说话、走路时喘不上气，总想大口吸气）
乏力（浑身没劲儿，提不起精神，连日常小事都觉得累。）
胸闷
无
2. 胸闷/胸痛特点（具体是怎样的疼法）
如物压住
刺痛（胸口像被针扎一样痛）
隐痛（持续的闷胀感 胸口像被压着东西）
游走不定（疼的位置不固定）
其他
3. 疼痛放射范围（疼会牵连到哪些部位）
左肩背
咽喉
胃脘部（胃所在的上腹部，胸口正下方、肚脐上方的中间位置）
无放射
4. 诱因（什么情况下会出现）
劳累后
情绪激动
饱餐后
受寒
无明显诱因
5. 缓解方式（怎么做会好一些）
休息后缓解
含服药物（如速效救心丸）
自行缓解
其他
6. 全身症状（是否有别的症状）-寒热汗出
怕冷
四肢发凉
自汗（白天易出汗）
盗汗（夜间睡中出汗）
其他
7. 全身症状-二便睡眠
夜尿频多
大便溏稀
失眠多梦
其他
8. 全身症状-口干咽燥
是
否
不确定
9. 全身症状-痰多
是
否
10. 痰色
白
黄
粘稠
清稀
其他
11. 发作特征-发作频率
偶发（＜1次/周）
频发（≥2次/周）
持续不适
12. 发作特征-持续时间
＜5分钟
5-15分钟
>15分钟
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