母乳情况及心理调查量表

1. 您的年龄
2. 您的分娩日期
3. 本次分娩方式
4. 您的分娩史
5. 是有计划的妊娠吗
6. 妊娠过程中有无发生妊娠并发症（妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并甲状腺功能异常、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、羊水异常等）
7. 此前有无不良妊娠史（包括自然流产、早产、胎儿畸形、新生儿死亡）
8. 本次分娩是否发生早产
9. 有无发生产后并发症（产后出血、感染、高血压、排尿困难、乳腺炎、产后便秘等）
10. 是否接受过产前教育
11. 是否规范产检
12. 婚姻是否和谐
13. 妊娠前有抑郁症史吗
14. 您的职业情况
15. 分娩后是否发生母婴分离（即婴儿送入新生儿监护室治疗）
16. 单胞胎还是双胞胎
17. 新生儿性别
18. 双胞胎性别
19. 新生儿性别是否符合期待
20. 您的学历：
21. 家庭月收入
22. 近期的喂养方式
23. 是否使用吸奶器
24. 近期母乳疼痛和什么相关
25. 请对母乳疼痛进行评分，
  • 0分：无痛。
  • 1至3分：轻度疼痛。有轻微痛感，不影响正常生活和睡眠
  • 4至6分：中度疼痛。疼痛明显，干扰部分生活和睡眠
  • 7至10分：重度疼痛。疼痛剧烈，严重影响生活和睡眠，甚至导致无法入睡
26. 疼痛相关评估
  • 总是如此
  • 很多时候
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
疼的时候，我总是在担心疼痛会不会停止
疼的时候，我感觉自己撑不下去
疼的时候，我感觉太难熬了，心想永远都不会好转了
疼的时候，我感到疼痛比我更强大，这太可怕了
疼的时候，我觉得自己再也受不了这种痛苦了
疼的时候，我害怕疼痛会变本加厉
疼的时候，我不停地回想另一些痛苦的经历
当我疼痛时，我焦虑地等待疼痛消失
我无法从疼痛上分散注意力
当我疼痛时，我忍不住地想:这可真是疼啊
当我疼痛时，我忍不住低想:让疼痛赶快彻底消失吧
当我疼痛时，我没有任何办法减轻痛楚了
当我疼痛时，我怀疑自己要出大问题了
27. 婴儿喂养态度评估
  • 非常同意
  • 同意
  • 中立
  • 不同意
  • 非常不同意
停止喂母乳时，婴儿从母乳中获得的营养也结束
喂奶粉更方便
喂母乳使母子之间更亲密
母乳当中缺乏铁元素
喂奶粉使婴儿吃得更多
喂奶粉便于母亲恢复工作
喂奶粉是错失母爱的行为
公共场合不宜喂母乳
喂母乳更健康
喂母乳使婴儿吃得更多
喂母乳让父亲有被遗弃感觉
母乳是完美的食物
母乳更容易吸收
喂奶粉更健康
喂母乳更方便
喂母乳更便宜
偶尔饮酒不宜喂母乳
28. 产妇心理情况调查
  • 总是
  • 经常
  • 偶尔
  • 从不
我开心，并也能看到事物有趣的一面
我对未来持有乐观态度
当事情出错时，我毫无必要责备自己
我会无缘无故地感到焦虑或担心
我会无缘无故地感到恐惧或惊慌
事情发展到我无法应付的地步
我因心情不好而影响睡眠
我感到悲伤或者悲惨
我因心情不好而哭泣
我有伤害自己的想法
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