2026年“冬病夏治三伏贴”贴敷预约登记表

牛街社区卫生服务中心
1. 您的姓名：
2. 身份证号：
3. 性别
4. 医保类型：
5. 诊断名称：
6. 病程（年）
7. 家族史
8. 请输入您的联系电话：
9. 已贴敷年数
10. 去年发病次数
11. 去年门诊和急诊次数
12. 去年住院次数
13. 去年发病总天数
14. 疗效评价（连续贴敷2年以上者进行评价）
15. 不良反应（若无可不填）
更多问卷 复制此问卷