（养老机构问卷）贵机构接收出院或居家老人入机构执行评估的现状调研

填写说明

尊敬的老师/同仁：

您好！感谢您参与本次调研。本问卷收集的信息将作为访谈基础，正式访谈时不会重复询问，仅聚焦实践难点与改进建议。

1. 填写方式：请在下列各清单中，勾选贵机构实际开展的评估项目（可单或多选，如无可不勾选）。如有其他未列出的项目，请在“□其他”处详细补充。

2. 填写时间：建议最迟在访谈前 1-2 天 完成。

3. 保密承诺：您填写的所有内容仅用于学术研究，您的个人信息将严格保密，以编号代替姓名，资料不联网并加密保存，仅核心研究人员能接触，研究报告或出版物不出现任何可追踪的个人信息。

4. 如有疑问请联系研究者 [王惠婷] , 联系方式为[18327178369]。

再次感谢您的支持与配合！

第一部分：您和机构基本信息调研

1. 您年龄（）岁

第二部分：入机构常规老年综合征、功能变化及预后评估现状

老人转入机构到适应稳定过程中，贵机构评估哪些躯体功能项目？

如无评估请选无，单独一项单选，多项请多选）：

肌肉力量（如握力测试、徒手肌力、下肢肌力评定等）肌肉抗疲劳能力（含肌肉耐力与易疲劳性）关节活动度与躯体僵硬状态IADL工具性日常生活活动能力（如Lawton量表，评定社会适应能力）视力或听力等感官功能肌肉体积或肢体周径（含肌肉萎缩评估）平衡、步态与转移能力（如TUG起立-行走计时、坐站及床椅转移能力）BADL基本日常生活活动能力（如Barthel指数评定量表，含进食、穿衣、如厕、洗澡、大小便控制等）吞咽功能（如洼田饮水试验）呼吸与心肺耐力状态其他躯体功能状态评估（请注明具体内容）无

老人转入机构到适应稳定过程中，贵机构评估哪些认知功能与意识状态项目？

（如无评估请选无，单独一项单选，多项请多选）：

注意力（注意维持与集中能力）记忆力（短时记忆、长时记忆、延迟回忆能力）定向力（时间、地点、人物定向）语言功能（命名、理解、复述、流畅性）视空间功能（画钟测验、物体定位、路线辨识等）执行功能（计划、组织、抑制控制、任务转换等）工作记忆与计算力（倒背数字、心算、连续减法运算等）信息处理速度/精神运动速度（反应时间、完成任务所需时间，如连线测验、数字符号转换测验）谵妄/急性意识混淆（突发的意识状态波动、注意力涣散、神志恍惚）整体认知筛查（采用MMSE/MOCA等标准化量表筛查）其他认知功能与意识状态评估（请注明具体内容）无

老人转入机构到适应稳定过程中，贵机构评估哪些情绪与行为项目？

（如无评估请选无，单独一项单选，多项请多选）：

焦虑与恐惧（持续广泛的紧张不安或突发的惊恐反应）抑郁/情绪低落（悲伤、哭泣、无望感、言语消极）淡漠（兴趣索然、主动性减退、动机缺乏，如整天发呆、需反复催促才肯活动）社交退缩/孤立（主动避免与人接触、拒绝沟通、长时间独处、不参与集体活动）易激惹/情绪不稳（脾气急躁、情绪反复无常、缺乏耐性）言语或肢体攻击（谩骂、威胁、摔东西、打人、咬人或试图攻击他人）拒绝照护（拒绝服药、拒绝洗浴/更衣/进食等日常照护、对抗性不配合治疗）发声性激越（重复呼喊同一个词、无明显诱因的喊叫、持续痛苦呻吟）异常坚持/重复行为（刻板动作、反复提问同一问题、反复整理物品、无目的藏匿东西）日间游走/徘徊（白天有目的或无目的地踱步、徘徊、在走廊反复走动、试图离开所在场所）睡眠-昼夜节律紊乱行为表现（失眠、日夜颠倒、夜间频繁醒来、夜间下床活动）进食与食欲改变（食欲暴增或暴减、拒食、挑食）幻觉（看见、听到或感官觉察到不存在的事物）妄想/无端怀疑（坚信东西被偷、配偶不忠、有人要害他/她等坚固不移的错误信念）其他情绪与行为状况评估（请注明具体内容）无

5. 老人转入机构适应到稳定过程中，贵机构正式开展评估包括以下清单哪些常见评估项目

以下为老年综合征、风险与预后评估项目（广义的"综合征+风险+预后"整合评估，而不仅是狭义老年综合征清单）（如无评估请选无，单独一项单选，多项请多选）：

体位性低血压慢性疼痛衰弱（Frailty）睡眠障碍（特指睡眠呼吸暂停、不宁腿等器质性睡眠疾病）营养状况（如非计划体重下降/食欲减退/营养不良情况）胃肠动力与排便异常（便秘、腹泻、排便费力、胃肠蠕动减退等）排尿功能异常（排尿困难、尿潴留、尿频尿急等）脱水风险跌倒风险骨折风险皮肤完整性/压疮风险感染风险（肺部、泌尿道、伤口）深静脉血栓/肺栓塞风险6个月内再入院或非计划急诊就诊率长期失能（需长期照护）6个月内死亡风险升高照护负担重社会参与受损/减少健康相关生活质量下降多重用药共病其他老年综合征、风险与预后评估（请注明具体内容）无

第三部分：入机构HAD专项评估与管理现状

【HAD说明】HAD 指老人住院期间因制动、医疗处置等因素导致的新发 / 加重功能下降，非原发疾病进展所致躯体和活动能力下降。入院前 2 周基线比，在住院期间或出院后 3 个月内，新出现或加重的多系统功能下降。

HAD相关评估内容可包括核心维度、危险因素及预后结局三类内容。本调查按照临床最常见分类进行列举。只要您的工具或量表专门评估以下HAD（注意必须是针对HAD的相关评估）任一内容，均可勾选。

入机构HAD现状评估与管理

老人出院转入机构稳定适应过程中，贵机构有无专门开展HAD相关评估与持续监测？

有（请注明具体评估内容及工具）无

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD相关评估与持续监测，开展HAD评估维度覆盖以下哪些内容？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）

（1）评估哪些住院期间或入机构新出现或加重的住院相关的躯体和活动能力维度（机体去适应）:

肌力与耐力下降（含易疲劳、活动后恢复慢）肌肉萎缩 / 肢体围度减少平衡功能减退 / 步态异常日常活动能力（ADL/IADL）减退关节僵硬 / 活动范围缩小移动与转移能力下降（转移、上下床等困难）其他住院相关的躯体和活动能力评估（请注明具体内容）

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD相关评估与持续监测，开展HAD评估维度覆盖以下哪些内容？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）

（2）评估哪些住院期间或入机构新出现或加重的住院相关的认知与脑功能维度（中枢去适应）:

注意力下降（含注意力难以维持、易分心）近期记忆力下降（如刚发生的事记不住）定向力障碍（时间、地点、人物，且非谵妄急性波动期）执行功能下降（计划、组织、解决问题能力变差）视空间功能障碍（如空间感变差、迷路、临摹/找路困难）语言功能障碍（命名困难、言语流畅性或理解表达下降）急性意识障碍：谵妄（意识水平波动、急性混乱状态）信息处理速度下降/精神运动速度减慢（反应变慢、完成任务时间延长）其他住院相关的认知与脑功能评估（请注明具体内容）

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD相关评估与持续监测，开展HAD评估维度覆盖以下哪些内容？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）

（3）评估哪些住院期间或入机构新出现或加重的住院相关的情绪与行为维度（心理去适应）：

焦虑与恐惧（持续广泛的紧张不安或突发的惊恐反应）抑郁情绪（情绪低落、兴趣减退、绝望感、哭泣、言语消极）情感淡漠 / 情绪表达减少（兴趣索然、主动性减退、动机缺乏，如整天发呆、需反复催促才肯活动）社交退缩 / 主动性下降（不愿与人互动、拒绝沟通、活动参与意愿降低）言语激越（伴明显烦躁、愤怒或对抗情绪的指责、辱骂、抱怨、反复质问、言语威胁攻击等）躯体激越/躁动不安（坐立不安、反复起坐、肢体动作增多但活动范围主要局限于原地或床边，或出现拍打、推搡等肢体攻击行为）幻觉（看到/听到不存在的事物）妄想（被害妄想、被窃妄想等不实信念）日间游走/徘徊（白天有目的或无目的地踱步、徘徊、在走廊反复走动、试图离开所在场所）环境与情绪应激诱发睡眠-昼夜节律紊乱行为（入睡困难、睡眠维持障碍、日夜颠倒、夜间频繁醒来、夜间下床活动、白天嗜睡、夜间游荡）食欲下降 / 进食量减少（非吞咽障碍所致）拒绝照护（拒绝服药、拒绝洗浴/更衣/进食等日常照护、对抗性不配合治疗）发声性激越（重复呼喊、无明确交流目的的持续喊叫、呻吟或发声）异常坚持/重复行为（刻板动作、反复提问同一问题、反复整理物品、无目的藏匿东西）欣快/情绪高涨（异常兴奋、情绪高涨、不恰当的开玩笑）脱抑制（非情绪驱动的社交边界感缺失行为，如说不合时宜的话、行为唐突、侵犯他人空间、不分场合开玩笑或做出不恰当举动）易激惹/情绪不稳（情绪波动大、容易生气、耐心下降）其他住院相关的情绪行为评估（请注明具体内容）

10. 入机构HAD现状评估与管理

老人出院转入机构稳定适应过程中，贵机构有无专门开展HAD相关因素评估与持续监测？

有（请注明具体内容、工具、从哪里找原因）无

11.

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD相关因素评估，会关注以下哪些医院相关非必要性活动限制因素？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）：

不必要卧床引起的活动限制术后延迟下床（无医嘱依据）引起的活动限制因环境／管路等造成非医嘱性不适当活动限制因照护人力不足或安全顾虑（如防跌倒）而过度限制活动其他非必要性活动限制因素（请注明具体内容）

12.

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD相关因素评估，会关注以下哪些医源性伤害或不当干预因素？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）：

不合理多重用药或用药紊乱不合理/无严格指征的身体约束带使用无绝对医学指征的留置导尿或侵入性操作血糖管理紊乱（高频波动或频发低血糖）住院期间伴随的疼痛及不当的疼痛控制院内感染（如院内获得性肺炎、泌尿道感染、伤口感染等）其他医源性伤害或不当干预因素（请注明具体内容）

13.

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD相关因素评估，会关注以下哪些住院期间营养与口腔因素？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）：

住院期间长时间禁食或因频繁诊疗而断食住院期间治疗性饮食（如低盐、流质等）依从困难住院期间医源性营养支持（如肠内/肠外营养、膳食补充）不足或不当住院期间口腔健康问题（口干、溃疡、咀嚼功能受损、或肢体约束导致无法清洁）影响进食住院期间非计划体重下降或脱水风险住院期间主观食欲显著减退或主动进食量严重减少其他营养与口腔因素（请注明具体内容）

14.

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD相关因素评估，会关注以下哪些住院时长或住院期间手术因素？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）：

手术时间异常延长体外循环时间长术后机械通气时间延长住院天数异常延长其他住院时长或住院期间手术因素（请注明具体内容）

15.

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD相关因素评估，会关注以下哪些医院物理环境压力与生物节律紊乱因素？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）:

感官剥夺（如病房无窗户、无时钟等定向辅助）院内环境活动空间受限医疗密集操作导致睡眠剥夺或昼夜节律颠倒医院缺乏基础的适老化环境与辅具语言-文化隔离（无有效表达基本需求或理解指导）其他医院物理环境压力与生物节律紊乱因素（请注明具体内容）

16.

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD相关因素评估，会关注以下哪些出院转诊过程因素？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）

患者及照护者出院准备度不足转诊入机构新环境适应困难出院转诊照护衔接流于形式、缺乏延续性随访与康复指导出院转诊过程关键信息断层（如院内活动受限天数、特殊照护需求未完整记录或交接）患者及照护者的核心出院照护需求未得到有效满足与对接转出医院与转入机构对老人的“活动/康复认知”理解不一致其他出院转诊过程因素（请注明具体内容）

17.

入机构HAD现状评估与管理 其他住院或转诊因素（请注明具体内容）

18. 入机构HAD现状评估与管理

老人出院转入机构稳定适应过程中，贵机构有无专门开展HAD并发症或预后评估与持续监测？

有（请注明具体内容、工具）无

19.

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD并发症评估或持续监测，开展HAD并发症评估维度覆盖以下哪些内容？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）

体位性低血压（如起床或站立时出现头晕、黑朦、血压骤降）营养状况恶化 / 进食障碍（如非计划体重下降、新发营养不良、或因新发吞咽困难/误吸风险导致进食显著受阻）脱水风险/血容量不足慢性疼痛（住院期间新发、或既有疼痛显著加重变频）跌倒风险增加/发生跌倒胃肠动力与排便异常（新发或加重的便秘、排便费力、胃肠蠕动减退、腹泻等）排尿功能异常（新发或加重的排尿困难、尿潴留、尿频尿急、新发尿失禁等）皮肤完整性受损 / 压疮风险或新发压疮感染风险/新发感染（包含肺部感染、泌尿道感染、伤口感染等）深静脉血栓 / 肺栓塞风险或新发肺栓塞其他并发症评估（请注明具体内容）

20.

入机构HAD现状评估与管理

如果贵机构有专门开展HAD预后评估或持续监测，开展预后评估维度覆盖以下哪些内容？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）

6个月内再入院或非计划急诊就诊率增加长期失能（日常生活活动能力严重受损，转为需要长期照护状态）6个月内死亡风险升高家庭/机构照护负担显著加重社会参与受损/减少（无法回归原本的社区与社交生活）健康相关生活质量显著下降其他预后结局评估（请注明具体内容）

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