广东同华心理医院医疗保障知识考试题
科室： 姓名： 成绩：
姓名：
职称：
科室：
精一科
精二科
药剂科
康复科
检验科
影像科
其他科
一、单项选择题：每小题2分 ，合计24分
1、《医疗保障基金使用监管管理条例实施细则》正式施行时间是（）
A,2021年1月1日
B,2021年4月1日
C,2026年4月1日
D,2026年12月31日
2、欺诈手段骗取医保基金支出的，（）。
A.处骗取金额1倍的罚款，加处10%~30%违约金；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
B.处骗取金额2倍以上、5五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
C.处骗取金额2倍以上、5五倍以下的罚款；情节特别严重的，处5倍以上的罚款，但原则上不超过10倍；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
D.由医保经办机构处骗取金额1倍的罚款，并根据骗取金额的大小加处10%~30%违约金；情节特别严重的，由医保行政主管部门决定具体处罚倍数，但原则上不超过10倍。
3、（）有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。
A.参保人
B.医保社会监督员
C.任何组织和个人
4.定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受（）监管和（ ）监督。
A.社会、公众
B.社会、媒体
C.医保、社会
D.政府、医保
5.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中规定，定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握（）
A.出入院指征
B.出入院人数
C.医药费用
D.医保协议
6.下面哪种情况不属于分解住院（）
A 参保患者病情不符合出院标准，重新为其办理出、入院或假出、入院手续的；
B 参保患者病情不符合出院标准，让其转为自费一段时间后，再重新转为医保结算的；
C 参保患者在同一医院内治疗，因转科治疗重新办理出、入院手续的；
D 病情需要转院治疗的；
7.诊断升级是指将（ ）分值病种编码为（ ）分值病种或临床医生将（ ）分值病种病历资料编造为（ ）分值病种病历资料的行为。（）
A 低，高，高，低
B高，低，高，低
C低，高，低，高
D高，低，低，高
8.根据《中山市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》（2026版），违反《处方管理办法》处方项目不完整的每例扣（ ）分； 诱导入院、低标准入院，每发现1例次扣（）分。
A 0.1，0.1
B 0.1，0.5
C 0.2，0.2
D 0.2，0.5
9.按照处方管理办法，普通门诊处方药量一般不得超过（ ）日用量；门诊特定病种和需长期服用同一类药物的其它疾病，药量可达（ ）周，其中对于临床症状较轻、药品控制病情稳定的疾病，可延长至（ ）周。 （）
A 3,4,8
B 3,4,12
C 7,4,8
D 7,4,12
E 7,8,12
10.住院部主诊医生应当在参保人入院后（）天内凭参保人身份证或社会保障卡等有效证件核对其身份。
A 1
B 2
C 3
D 4
11.非公立医疗机构的，药品（中药饮片除外）和医用耗材在实际进货价的基础上分别按加成不超过 （ ）、（ ）的销售政策执行，且最小销售单元分别加成最高不得超过 100 元、200 元。中药饮片可在实际进货价的基础上加成不超过（ ）进行销售。( A )
A.15%、10%、25%
B. 10%、15%、30%
C. 5%、10%、15%
D. 15%、5%、25%
12.以欺诈手段骗取医保基金支出的，（）。
A.处骗取金额1倍的罚款，加处10%~30%违约金；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
B.处骗取金额2倍以上、5五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
C.处骗取金额2倍以上、5五倍以下的罚款；情节特别严重的，处5倍以上的罚款，但原则上不超过10倍；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
D.由医保经办机构处骗取金额1倍的罚款，并根据骗取金额的大小加处10%~30%违约金；情节特别严重的，由医保行政主管部门决定具体处罚倍数，但原则上不超过10倍。
二、判断题：（每小题1分 合计12分 ）
1.《医疗保障基金使用监督管理条例》现予公布，自2021年5月1日起施行。（）
A 正确
B 错误
2.参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。（）
A 正确
B 错误
3.医疗保障基金使用应当符合当地规定的支付范围。 （）
A 正确
B 错误
4.精神类疾病病种住院天数不少于60天的，按床日费用分值4.8结算；住院天数少于60天的，按病种分值结算。精神病患者经过治疗按病种分值结算后1年内精神病复发再入院的，按床日分值结算。（）
A 正确
B 错误
5.医疗保险个人账户资金可以用于购买食品和生活用品。（）
A 正确
B 错误
6.医疗机构申请医保定点，如果弄虚作假，3年内不得再申请。（）
A 正确
B 错误
7.新办的医院如果申请医保定点，需要正式运营至少3个月。（）
A 正确
B 错误
8.已经是医保定点的医院，如因为违规被解除了定点，不满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的，不得再申请。（）
A 正确
B 错误
9.按照《社会保险法》规定，医保经办机构应该为参保人提供合理、必要的医疗服务。（）
A 正确
B 错误
10.参保人在非医保定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金一律不予支付。（）
A 正确
B 错误
11.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中规定，定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院。 （）
A 正确
B 错误
12.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中规定，定点医药机构及其工作人员可以随意诊疗、检查、开药。（）
A 正确
B 错误
三、多项选择题：（每小题4分、合计64分）
1.根据2025年版《协议》规定，医疗机构按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得（）
A分解住院、挂床住院、诊断升级
B违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药
C得重复收费、超标准收费、分解项目收费
D串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施
E诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药
2.根据2025年版《协议》规定，医疗机构应当为参保人建立病历，具体要求包括：（）
A门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰
B住院医嘱、病程记录、检查结果和票据、费用清单等相吻合
C医保门诊处方应有“医保”字样标识、医保电子凭证或身份证号码
D处方及处置单等单独存放并至少保存 3 年备查
3.根据2025年版《协议》规定，医疗机构应建立住院参保人员自费项目知情确认制度，具体要求包括：（）
A及时向参保人员提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单
B不得无故要求住院的参保人员到门诊缴费、外购有关药品或材料等
C除急诊、抢救等情形外，属个人全部负担或超限价的药品、诊疗项目、医用耗材费用情况时，应当按“知情同意”原则
D按《中山市医疗保障医疗服务住院自费自付项目签名表》的要求签字备查（门诊有自费告知制度可查）
4.根据2025年版《协议》规定，医疗机构应严格执行卫生健康行政部门处方管理制度，具体要求包括：（）
A开具急诊处方一般不得超过3日用量
B普通门诊处方药量一般不得超过14日用量
C门诊特定病种和需长期服用同一类药物的其它疾病，药量可达4周
D对于临床症状较轻、药品控制病情稳定的疾病，可延长至12周
5.根据2025年版《协议》规定，医疗机构应当按照卫生健康行政部门的要求，具体包括（）
A严格掌握各药物、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症
B不得将特殊检查项目（如 CT、MRI 等）等列为常规检查
C严禁滥用抗生素、高档营养品、辅助药品和“叠加式”治疗
D不得将临床“套餐式”检验作为常规检查
6.根据2025年版《协议》规定，医保部门对医疗机构履行本协议的情况进行年度考核，考核内容包括（）等工作。
A协议履行、医疗质量、诊疗规范、成本控制等
B年度考核结果应用于医保付费 C年度清算、质量保证金退还
D医疗机构信用等级评定与管理 E协议续签和终止等工作
7.根据2025年版《协议》规定，不予支付或追回已支付的医保费用及违约金计算方法有（）
A门诊违规处方为该份处方的医保费用
B违规住院项目的医保费用或该次住院 DIP 病种分值
C超过规定部分的医保费用或其他违规项目的医保费用
D项目的所有费用
8.根据2025年版《协议》规定，医疗机构应加强内部科室和医务人员的管理，具体要求包括（）
A制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务
B不对服务成本进行严格管理
C不得因指标管控推诿拒收病人
D不得将超指标控制的医疗费用由参保人自费结算
9.根据2025年版《协议》规定，医保部门按照医保协议约定不予支付或（）等，医疗机构不得作为医保欠费处理。
A被扣除的质量保证金
B违规费用
C违规分值、项目
D违约金
10.医疗机构有下列（）情形的，认定为分解住院。
A参保患者病情不符合出院标准，重新为其办理出、入院或假出、入院手续的
B参保患者病情不符合出院标准，让其转为自费一段时间后，再重新转为医保结算的
C参保患者在同一医院内治疗，因转科治疗重新办理出、入院手续的
D参保患者病情无明确的转院指征，医院与医院办理相互反复转院手续的
11.医疗机构有下列（）情形的，认定为挂床住院。
A住院治疗期间，参保人仍在上班的
B参保患者住院期间无住院病历的
C主管医生、护士确认的床位号与参保患者确认或病历记录的床位号不相符的
D参保患者所在病区无具有执业资格的医师和护士24小时在岗的
12.下列关于诊断升级、不符合住院指征、分解处方的说法正确的是（）：
A诊断升级是指将低分值病种编码为高分值病种的行为
B诊断升级是指临床医生将低分值病种病历资料编造为高分值病种病历资料的行为
C不符合住院指征是指将达住院标准的患者收住院的行为
D分解处方是指参保患者上次开具的检查（验）、治疗项目未治疗完结或药品未服完，同一医疗机构的医生无正当理由又为其开具同一种检查（验）、治疗项目或药品的行为
13.根据2025年版《协议》中山市医疗保障定点医院医疗服务考核表中医保电子凭证的使用及结算管理，下列正确的是（）。
A医疗机构没有开通医保电子凭证结算的扣10分
B医疗机构在职工作人员开通医保电子凭证比例小于70%的扣1分
C医疗机构医保电子凭证结算占比少于 30%的扣1分
D未在医疗机构门诊大厅、收费处等张贴推广使用医保码相关海报、标牌、标语的扣 1 分。
E未按要求完成医保码就医购药全流程应用的扣 1 分
14.根据2025年版《协议》中山市医疗保障定点医院医疗服务考核表中出入院标准及住院病人管理，对医疗机构的基本要求包括（）：
A严格掌握入院、出院指征
B住院病历诊断准确、严禁诊断升级
C不得分解住院、挂床住院
D参保人住院期间，医院不得要求参保人在门诊购买药品、材料等
15.根据2025年版《协议》中的中山市医疗保障定点医院医疗服务考核表，医疗机构应（）
A坚持合理检查、合理治疗、合理用药
B严格掌握检查指征，大型医疗设备检查结果达到卫生部门规定的阳性率
C执行《广东省基本医疗保险诊疗常规》
16.根据2025年版《协议》中山市医疗保障定点医院医疗服务考核表中关于参保人投诉处理的要求，医疗机构应该（）
A设置“医保意见箱”
B设置“欺诈骗保举报电话”
C设置咨询投诉电话
D对参保人投诉应及时处理
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