第一题 个人基本情况:
1.您是
2.您此次分娩是
第二题 孕妇学校培训覆盖率调查
1.您怀孕后是否参加过孕妇学校的学习
2. 您参加了孕妇学校哪些课程的学习
3.您获得孕妇学校的渠道有哪些
4.参加过孕妇学校哪种形式的听课
5.您未参加孕妇学校学习的原因是什么?
（一）计划怀孕
1.35岁以上的妇女怀孕为（ ），会增加妊娠期高血压、糖尿病、胚胎停育及流产、胎儿出生缺陷等不良妊娠结局的发生风险，因此提倡适龄生育，避免高龄妊娠。
2.您对适龄怀孕，避免高龄妊娠所持的态度为
3.您此次怀孕的年龄是
第二题 孕前优生健康检查
1.计划怀孕的夫妇应当在（ ）接受孕前优生健康检查
2.您对孕前应当接受孕前优生健康检查所持的态度
3.您此次怀孕前是否接受了孕前优生健康检查
第三题 母婴健康素养
1.为预防胎儿发生神经管畸形，准备怀孕的妇女和孕妇什么时候需要补充叶酸（ ）
2.您对怀孕时需要口服叶酸预防胎儿神经管畸形所持的态度是（ ）
3.您此次怀孕前是否服用小剂量叶酸（ ）
第四题 孕期保健
2.您对孕期应加强对血压的监测所持的态度是（ ）
3.您在孕期有定期检测血压吗
第五题 孕期用药
1.孕期患病可能对母亲和胎儿健康造成不良影响，孕妇如果患病应当及时就医。注意谨慎用药，必要时（ ）用药
2.您对孕期谨慎用药所持的态度是（ ）
3.您孕期是否未在医生指导下擅自用药（ ）
第六题 预防艾梅乙母婴传播
1.艾滋病、梅毒和乙肝病毒可经胎盘传播，导致胎儿感染，因此（ ）时应当接受乙肝、梅毒和艾滋病检查并可免费一次
3.您来医院机构做艾滋病、梅毒、乙肝的检测是在妊娠什么时段（ ）
第七题 母乳喂养
2.您在母乳喂养时对婴儿正确的含接姿势所持的态度是（ ）
3.您在母乳喂养时做到了让婴儿正确含接进行有效吸允吗（ ）
第八题 预防出生缺陷
1.唐氏综合征患儿存在严重、不可逆的智力障碍，生活不能自理。孕妇应当在（ ）周到社区卫生服务中心或医疗机构进行免费血清学产前筛查
2.您对孕期进行血清学产前筛查所持的态度是（ ）
3.您在孕期有进行产前筛查吗（ ）
第九题 分娩方式
1.您知道最佳的分娩方式是什么吗
3.您的分娩方式是（ ）
第十题 孕期营养
1.孕妇在孕期应维持体重适宜增长，孕前体重正常孕妇，孕期增重值为多少公斤左右为宜（ ）
2.您认为孕期体重监测与管理是否有必要
3.您在孕期体重增长情况是否适宜