中老年人健康问卷调查
尊敬的家长，您好！本问卷旨在了解您的健康状况，为您提供更好的健康建议。所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。感谢您的参与！
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 身高
5. 体重（斤）
6. 您平均每晚实际睡眠时间约为小时,睡眠质量如何?
差（失眠多梦）
好(一觉到天亮)
一般(易醒)
7. 您每周有几天进行散步、太极拳等锻炼，每次超过30分钟？
几乎不
1-2天
3-5天
几乎每天
8. 您是否有吸烟喝酒的习惯？
从不
偶尔
经常
已戒
吸烟
喝酒
9. 您是否被医生诊断过以下疾病？
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管病
关节炎/骨质疏松
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）
胃肠道疾病
其他
10. 您最近一次全面体检是：_________年前
11. 如果有高血压/糖尿病，您是否定期自测血压/血糖？
没有该病
是
否
12. 近一个月，您是否经常出现以下情况？
头晕头痛
心慌气短
关节疼痛
视力/听力下降明显
记忆力明显减退
情绪低落、焦虑
其他
13. 您是否经常感到孤独
是
否
14. 您是否对生活充满兴趣
是
否
15. 您平时通过什么方式休闲娱乐
看电视/听广播
读书看报
散步/锻炼
打牌/下棋
参加社区活动
带孙辈
其他
16. 您平时通过什么渠道了解健康知识
电视/广播
子女家人
社区宣传
医生
网络/微信
17. 当身体不适时，您通常会：
立即就医
先观察，严重再去
自行买药
其他
18. 电子产品使用时间
每天小于等于两个小时
每天四到六个小时
每天大于六个小时
19. 饮食规律度
一日三餐按时吃
一日三餐只吃两餐
一顿不吃一顿吃
20. 常吃食物(多选)
甜品奶茶
甜品奶茶油炸食品
腌制食品
加工肉类
粗粮杂粮
坚果豆类
新鲜肉类
都不吃
21. 近期精神压力
不满意(
0
)
满意(
100
)
22. 对自己的健康方式自评
健康
良好
一般
较差
比较差
23. 接受专业健康指导意愿
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
24. 想获取的健康知识(多选)
饮食调理
运动健身
睡眠改善
慢性病预防
心理调节
选项6
其他
25. 其他健康问题或补充说明：
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