怀柔区家庭医生签约服务情况调查表
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1. _______社区卫生服务中心
考核时间：_______
居民姓名：_________
身份证号码：____________
联系电话：____________
系统内签约医生：____________
2. 您签订过签约服务协议吗？（纸质、电子均可）
是
否（结束电话，跳转至11题）
忘记，记不清（结束电话，跳转11题）
3.
您是否知道您的签约医生是谁？
是 签约医生姓名：
否
4. 本年度您到卫生院（社区卫生服务中心/站）就诊过吗？
是
否
5. 本年度您接受了那些服务？
门诊
体检
随访
巡诊
健康教育
发放一个联系卡／表／手册
建立健康档案
健康管理中心自测
其他服务内容
6. 您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？
测量血压
体重
抽血
心电图
腹部B超
尿常规
胸部X线片
7. 体检结果通知您了吗？
没有通知
通知了，是口头通知
通知了，有体检报告（电子报告或纸质版报告）
8. 医生给您做过健康指导吗？
没有指导
指导了
9. 医生给您指导了什么内容？
饮食、运动
戒烟、限酒
药物使用
减重
10. 签约医生有没有通过电话和您联系过？
有
无
11. 您是否接收到签约医生发送的短信、微信？
是
否
12. 您对家庭医生团队服务满意吗？
非常满意
满意
一般
不满意
13. 健康档案中居民的人群分类
一般人群
重点人群
14. 健康档案中居民的重点人群分类
高血压
糖尿病
老年人
其他
15. 您是否服用降压药？
是
否（询问核实具体情况）
16. 您是否使用降糖药？
是
否（询问核实具体情况）
17. 您最近1次测量血压值：收缩压______ 舒张压______
18. 近半年血压情况
正常范围内
高于正常
19. 您最近1次测量血糖值______
20. 近半年血糖情况
正常范围内
高于正常
高血压管理核查
21. 是否高血压患者
是
否
22. 2026年度是否有健康体检记录？
是
否
23. 体检表记录情况
血压未填写
现存主要健康问题未填写
现存主要健康问题填写错误
健康指导未纳入慢性病管理
出现异常辅助检查结果未勾选建议复查
血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg未勾选转诊
健康评价：异常结果评价不完整危险因素控制指导不正确
健康指导不正确
体格检查和生活方式填写不全（空项1项，空项2项以上）
主要用药情况空项
无空项、漏项
24. 2026年度，随访记录次数
1次
2次
3次及以上
25. 随访时间与门诊就诊时间
完全一致
部分一致
完全不一致
26. 2026年最后1次随访记录情况
未填写症状
未填写血压
未填写生活方式指导
服药依从性选择错误
随访分类选择错误
随访表与健康档案慢病分类不一致
未填写用药情况
无空项、错项或漏项
27. 随访记录中,是否出现连续两次血压控制不满意的情况?
是
否
28. 随访记录中,对连续两次血压控制不满意的患者是否转诊?
是
否
29. 已转诊患者，2周内是否主动随访?
是
否
30. 2026年最后1次随访记录中血压值：收缩压______ 舒张压______
糖尿病管理核查
31. 是否是糖尿病患者？
是
否
32. 2026年度是否有体检记录？
是
否
33. 体检表不完整，2项以上不规范
血压、空腹血糖未填写
现存主要健康问题未填写
现存主要健康问题填写错误
健康指导未纳入慢性病管理
出现异常辅助检查结果未勾选建议复查
血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg未勾选转诊
健康评价：异常结果评价不完整危险因素控制指导不正确
健康指导不正确
体格检查和生活方式填写不全（空项1项，空项2项以上）
主要用药情况空项
无空项、漏项
34. 2026年度，随访记录次数
1次
2次
3次及以上
35. 随访时间与门诊取药时间
完全一致
部分一致
完全不一致
36. 2026年最后1次随访记录中,填写空项、漏项或错项的栏目(除⑨以外,出现2项及以上,视为不规范)
症状未填写
血压、血糖未填写
生活方式指导未填写
服药依从性选择不正确
随访分类选择不正确
随访表与健康档案慢病分类不一致
用药情况空项
无空项、错项或漏项
37. 随访记录中,是否出现连续两次血糖控制不满意的情况?
是
否
38. 对连续两次血糖控制不满意的患者是否转诊?
是
否
39. 已转诊患者是否2周内主动随访?
是
否
40. 2026年最后1次随访记录中血糖值：_________
41. 是否1961年12月31日前出生
是
否
老年人管理核查
42. 是否有2026年老年人体检记录
是
否
43. 老年人体检表填写情况
未填写症状
未填写血压
未填写身高体重
未进行老年人生活能力评估
未填写生活方式
未填写视力听力
未填写运动功能
心肺腹查体填写不全
未填写空腹血糖
未填写糖化血红蛋白
未填写心电图
未填写腹部B超
未填写胸部DR
现存主要健康问题与既往史不一致
异常结果评价不正确、不完整
危险因素控制指导不准确
用药指导空项或不准确
健康指导空项或错误
体检记录填写完整
44. 老年人评估是否完成？
是
否
45. 完成了那项老年人评估？
完成自理能力年度评估
完成活动能力评估
完成老年人简易智力评估
完成老年人抑郁评估
完成老年人中医药健康管理服务记录表
46. 自理能力评估结果是否大于4分
是
否
47. 是否完成老年人日常生活活动能力评估？
是
否
48. 是否完成老年人精神状态与社会参与能力评估？
是
否
49. 是否完成老年人感知觉与沟通能力评估？
是
否
50. 是否完成老年人能力评估？
是
否
51. 是否完成老年人罹患情况评估？
是
否
52. 老年人失能及护理需求等级
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
极重度失能
53. 失能老年人是否进行服务包登记？
是
否
54. 失能老年人是否进行服务包执行？
是
否
健康档案核查
55. 健康档案封面和个人基本信息
无编号
无现住址
无户籍地址(未具体到乡镇（街道）视为漏项）
无联系电话（号码错误视为空项）
无乡镇（街道）名称、村（居）委会名称
建档单位不规范
建档人不规范
责任医生不规范
性别选择不正确
身份证号非法
工作单位不规范
无联系人联系电话
文化程度不规范
职业不规范
婚姻状况不规范
医疗支付方式勾选超过1项
无空项、错项或漏项
56. 健康档案的慢病标识是否与门诊记录一致？
是
否
57. 签约协议是否规范？
是
否
58. 签约协议书不规范内容：
签订时间与协议生效时间不一致
服务包与人群分类不一致
59. 专家签字：_________机构签字：___
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