社区老年人生活与健康需求调查问卷

亲爱的老年居民朋友：

您好！

为全面掌握本社区老年人实际生活状态、身心健康真实需求，精准优化社区养老配套、便民关怀与健康保障相关服务，特开展本次问卷调查。

本次问卷全程匿名填写，所有作答内容仅用于社区服务规划与学术统计分析，个人信息将严格保密、绝不对外泄露。本次调查面向年满60周岁及以上、长期在本社区居住的老年居民。衷心感谢您抽出宝贵时间，配合完成本次调查！

1. 您日常能够独立完成穿衣、洗漱等个人起居打理

完全独立基本独立，少量帮忙需要家人部分协助大多依靠照料完全无法自理

2. 您每日三餐可以自己采购食材、做饭

每日自主做饭多数时间自己做饭一半时间需要外购/帮忙做饭很少自己做饭全靠他人送餐、做饭

3. 您日常出行可独自外出

独自自由出行短途独自出行，远途需陪同近距离需家人陪伴仅能在小区内慢行无法独自出门

4. 您居家日常打扫卫生可自行完成

全程自主打扫简单打扫，重活找人帮忙仅收拾个人区域基本不做家务全部由家人保洁

5. 您每月日常生活费可以自主支配使用

完全自主支配大体自主，大额需商量部分交由子女保管少量零花钱收入全部由子女代管

6. 您日常生活用品能自主前往采购

随时自主采购就近自行采购需要陪同采购极少外出采购全部委托他人代购

7. 您居家水电缴费、手机话费可自行办理

线上线下均可自理线下柜台自行办理找人帮忙代办只会找人代交完全不会办理

8. 您近一年身体整体健康状况良好

身体健康无慢病偶有小毛病患有1种慢性病患有2-3种慢性病多种重病常年卧床

9. 您能按时自主定期体检

每年按时体检隔年体检身体不适才体检极少体检从未体检

10. 生病时可独自前往医院就诊

独自就医开药小病独自、大病陪诊必须家人陪同看病只能上门就医无法就医

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