社区老年高血压患者自我管理现状基线调查问卷

尊敬的患者：
您好！我们正在开展一项老年高血压自我管理的研究，旨在为您提供更有效的健康指导。问卷匿名填写，所有信息严格保密，仅用于研究分析。填写约需10分钟，感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的高血压病程
4. 您的文化程度
5. 您是否合并其他慢性病
6. 您的主要照顾者
7. 高血压防控知识
  • 是
  • 否
高血压患者需要长期规律服药,不能无症状就停药
低盐饮食要求每天食盐摄入量不超过5克
情绪激动、劳累会导致血压升高
高血压患者应该每周至少进行150分钟中等强度运动
血压正常后可以自行减少药量
8. 自我效能感
  • 完全没信心
  • 较没信心
  • 一般
  • 较有信心
  • 非常有信心
我能坚持每天按时服药,不漏服
我能自己准确测量并记录血压
我能坚持低盐低脂饮食
我能坚持每周规律运动
我能在情绪不好时自我调节
9. 结果预期
  • 完全不同意
  • 不太同意
  • 一般
  • 比较同意
  • 完全同意
坚持自我管理能有效控制我的血压
控制好血压能减少中风、心梗的风险
自我管理能让我身体更舒服,生活质量更高
10. 家庭支持
  • 完全没有
  • 较少有
  • 有时有
  • 经常有
  • 总是有
家人会提醒我按时服药
家人会配合我做低盐低脂的饭菜
家人会陪我一起运动
家人会关心我的血压情况,鼓励我坚持
11. 您所在社区是否提供免费血压测量服务
12. 社区免费血压测量服务频率
13. 您是否参加过社区组织的高血压健康讲座
14. 高血压健康讲座参与次数
15. 您是否认识社区里血压控制得很好的病友
16. 您是否会向血压控制好的病友学习经验
17. 自我管理行为
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我每天都能按时按量服药,不漏服、不擅自停药
我每周至少测量2次血压并记录
我能做到少吃咸菜、腌制品、酱类等高盐食物
我每周至少运动3次,每次30分钟以上(如散步、太极拳)
我能避免情绪激动、生气,保持心情平稳
我会定期去社区医院或医院复查血压
问卷到此结束，再次感谢您的参与！祝您身体健康！
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