🌿「小小中医」体验活动·报名问卷

欢迎小朋友和家长报名「小小中医师传承大国粹」传统文化体验活动！

本活动面向小学生，通过趣味互动带孩子们认识常见中草药、体验戥称/中药茶饮/香囊制作等，感受中医之美 🌱

⚠️ 因参与者为未成年人，请由家长/监护人代为填写，提交即视为已阅知并同意报名。

1. 小朋友的姓名（请填写真实姓名，用于签到及证书制作）

2. 小朋友性别

男女

3. 小朋友所在年级

一年级二年级三年级四年级五年级其他（请注明）：____

4. 意向参加场次

7月23日，下午14:00-15:308月20日，下午14:00-15:30

5. 监护人姓名（爸爸/妈妈/其他）

6. 监护人联系方式

孩子是否有以下情况？（可多选，无则选"以上都没有"）

花粉/草药/香料过敏哮喘/呼吸系统敏感皮肤易过敏食物过敏（坚果/蜂蜜等）_____请注明行动不便或需特需照顾以上都没有

8. 如有其他健康注意事项，请补充说明（如饮食禁忌、需要注意的行为习惯等）

9. 请确认以下事项

我已如实填写孩子的健康信息我已知晓活动注意事项，同意孩子参加活动期间如需拍摄照片/视频用于公益宣传，我同意活动期间如需拍摄照片/视频用于公益宣传，我不同意

10. 满10人开展活动，如未满人数，将进行时间协调

同意不同意

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