老年人家庭医生签约服务认知与利用情况调查

您好！我们正在开展一项关于老年人对家庭医生签约服务知晓率、满意度和利用率的调查。您的回答对我们了解服务实施情况非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

请选择

3. 您的文化程度

未上过学小学初中高中/中专/技校大专及以上

4. 您是否听说过家庭医生签约服务

是否

5. 您是否与家庭医生签订了服务协议

是否

6. 您了解的家庭医生签约服务包含哪些内容

健康咨询定期体检慢性病管理常见病诊疗转诊服务疫苗接种健康档案管理

7. 过去一年，您接受家庭医生面对面服务的次数

0次1-2次3-5次6-10次11次及以上

8. 您最常通过哪种方式联系家庭医生

电话微信/APP到社区卫生服务中心/站当面咨询家庭医生上门服务其他

9. 您对家庭医生签约服务以下方面的满意程度

服务态度

专业水平

服务及时性

服务便捷性

沟通效果

10. 您认为家庭医生签约服务对您的健康帮助程度

没有帮助帮助较小一般帮助较大帮助很大

11. 您是否愿意向亲友推荐家庭医生签约服务

非常不愿意不太愿意一般比较愿意非常愿意

12. 您认为家庭医生签约服务目前存在哪些不足

服务内容不够丰富服务时间不灵活家庭医生数量不足沟通渠道不畅通对服务宣传不到位其他

13. 对于提升家庭医生签约服务质量，您有什么意见或建议

14. 如果您未签约家庭医生服务，主要原因是什么

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