南洲镇困境(留守)儿童需求问卷调查表
亲爱的同学：
你好！我是南洲镇社工站社工。为深入了解同学们的内心想法、实际需求，以便为大家提供更具针对性和贴心的服务，我们精心设计了这份问卷。您填写的每一项内容对我们而言都意义重大，是我们后续开展精准服务的关键依据。在此郑重承诺，我们将严格遵循保密原则，对您提交的所有信息予以严格保密，绝不向任何第三方泄露。
衷心感谢您抽出宝贵时间参与此次问卷调查，祝愿您学业进步、生活愉快、每一天都充满阳光！
你的性别
A.男
B.女
你目前的年级是？
A.小学低年级（1-3年级）
B.小学高年级（4-6年级）
C.初中
D.高中
你现在和谁一起生活
A.父亲
B.母亲
C.爷爷奶奶
D.外公外婆
E.亲戚朋友
G.机构集中供养
H.其他（请注明）
你在学习上经常遇到的困难有哪些？
A.无人辅导作业
B.学习资料不足
C.上课听不懂
D.缺乏学习动力
E.其他
你日常生活中最需要的帮助有哪些？
A.生活照料（如做饭、洗衣）
B.情感陪伴与交流
C.健康与安全指导
D.课外兴趣培养
E.其他
你最希望获得哪些方面的帮助？
A.学习辅导
B.心理支持
C.生活技能培训
D.课外活动
E.其他
你在学校是否有朋友可以倾诉？
A.有
B.没有
你的父母是否经常与你沟通？
A.经常
B.偶尔
C.很少
如果有以下服务，你愿意参加哪些?（可多选）
A.学业辅导类
B.兴趣培养类
C.亲子类活动
D.心理成长类
E.人际交往类
F.志愿服务类
G.安全教育类
H.其他（请注明）
现在最让你担心和焦虑的问题是（可多选）
A.学习成绩差
B.孤独、父母不在身边
C.人际交往能力
D.家庭经济条件差
E.自我保护能力弱
G.没有机会学习课外知识
H.其他（请注明）
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