苏州市老年人康养需求调查问卷（智慧康养机构）

尊敬的受访者:

您好！我们是苏州大学苏州医学院护理学院课题组。为了解苏州市老年人康养服务需求，优化本地养老服务供给，特开展本次调查。本问卷主要包括基本情况、康养服务需求、支付意愿与支付能力等内容。所有信息仅用于学术研究，并将严格保密。填写约需15~20分钟，您可自愿参与，也可随时暂停或退出。若您因视力、书写等原因不便填写，可在征得本人同意后由调查员代为填写。

本次调查希望汇聚苏州市老年人的真实意愿和实际需求。课题组将对调查结果进行整理分析，形成研究报告，为今后苏州市康养服务资源配置、服务内容优化和养老服务政策完善提供参考依据。因此，您的真实回答十分重要。请您结合自身实际情况认真填写，您的意见将有助于我们更准确地了解老年人的康养服务需要，推动相关服务更加精准、便利和贴近生活。

知情同意说明: 您已了解本研究的目的、调查内容、保密原则以及自愿参与原则。继续填写本问卷，即表示您已知晓上述内容并自愿同意参加本次调查。

本次所有问题没有标准答案，按您真实想法选择即可。

受访者姓名

联系电话

所在区，街道，社区卫生服务中心

一、人口学特征调查

性别

1、男2、女

年龄

1、60~69岁2、70~79岁3、80~89岁4、90岁及以上

学历

1、小学及以下2、初中3、高中/中专4、大专5、本科及以上

居住地

1、城市社区2、城镇社区3、农村地区

户籍类型

1、苏州市户籍2、非苏州市户籍但在苏州常住3、其他

婚姻状况

1、有配偶2、未婚3、离异4、丧偶

儿子数量

女儿数量

居住方式

1、独居2、与配偶同住3、与子女同住4、与配偶及子女同住5、养老机构居住6、其他

是否患有慢性病（经医生诊断）

1、否2、是

患有慢性病类型（可多选;若上一题选择“是”，请填写本题）

1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、脑卒中后遗症5、慢性呼吸系统疾病6、骨关节疾病7、肿瘤8、阿尔茨海默病或认知障碍9、其他

近一年是否因慢性病或急性发作出院接受过住院治疗

1、否2、是，1次3、是，2次4、是，3次及以上

自评健康状况

1、很差2、较差3、一般4、较好5、很好

生活自理能力总体情况

1、完全自理:日常活动基本都能独立完成，不需要他人帮助2、轻度依赖:大多数日常活动能独立完成，少数活动偶尔需要他人提醒或协助3、中度依赖:部分日常活动需要他人帮助，如洗澡、如厕、上下床或行走等4、重度依赖:大多数或全部日常活动需要他人帮助，难以独立完成基本生活5、完全依赖:所有日常活动完全无法自行完成，必须由他人全程代劳或协助

以下活动是否需要他人帮助?

洗澡

1、完全自理2、轻度依赖3、中度依赖4、重度依赖5、完全依赖

穿衣

1、完全自理2、轻度依赖3、中度依赖4、重度依赖5、完全依赖

进食

1、完全自理2、轻度依赖3、中度依赖4、重度依赖5、完全依赖

如厕

1、完全自理2、轻度依赖3、中度依赖4、重度依赖5、完全依赖

室内移动

1、完全自理2、轻度依赖3、中度依赖4、重度依赖5、完全依赖

控制大小便

1、完全自理2、轻度依赖3、中度依赖4、重度依赖5、完全依赖

主要照护者（可多选）

1、配偶2、子女3、亲属4、护工5、社区人员6、养老机构人员7、无固定照护者

是否使用智能手机

1、经常使用（>3小时/天）2、偶尔使用（1~3小时/天）3、很少使用（<1小时/天）4、不会使用（0小时/天）

是否使用过智能健康设备，如智能手环、血压计、血糖仪等

1、经常使用2、偶尔使用3、从未使用

您信仰的宗教是

1、无2、有，具体为

您在养老院/养老机构的居住情况属于以下哪一种

1、长期居住，是主要居住地点2、阶段性入住，根据身体状况或照护需要居住3、康复过渡入住，身体恢复期间暂时居住

您在目前养老院/养老机构已居住多长时间

1、3个月以内2、3~6个月3、6~12个月4、12个月以上

二、康养服务需求调查:以下列出各类康养服务，请您根据本人实际情况和真实需求进行选择。

（一）生活照护类服务

A1 助餐服务（送餐上门、社区助餐点）

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

A2 助浴服务（上门助浴、社区助浴点）

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

A3 助洁服务（居家清洁、衣物清洗）

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

A4 助行服务（陪同外出、代买代办）

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

A5 日托/临时托养服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述生活照护类服务中，您最迫切希望得到改善的是哪三项?（请选择且只能选择3项）

1、助餐服务（送餐上门、社区助餐点）2、助浴服务（上门助浴、社区助浴点）3、助洁服务（居家清洁、衣物清洗）4、助行服务（陪同外出、代买代办）5、日托/临时托养服务

（二）医疗与健康监测类服务

B1 社区定期健康检测（血压、血糖、心电、体脂等）

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

B2 上门健康检测服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

B3 智能设备健康监测（手环、床垫、血压计等持续监测）

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

B4 健康数据异常时自动提醒本人及家属

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

B5 家庭医生签约及定期上门巡诊

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

B6 慢性病随访与用药指导

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述医疗与健康监测类服务中，您最迫切希望得到改善的是哪三项?（请选择且只能选择3项）

1、社区定期健康检测（血压、血糖、心电、体脂等）2、上门健康检测服务3、智能设备健康监测（手环、床垫、血压计等持续监测）4、健康数据异常时自动提醒本人及家属5、家庭医生签约及定期上门巡诊6、慢性病随访与用药指导

（三）康复与护理类服务

C1 上门康复指导（肢体训练、术后康复等）

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

C2 社区康复服务（中医康复、运动康复等）

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

C3 上门护理服务（换药、压疮护理、管路护理等）

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

C4 长期护理与失能照护服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

C5 认知障碍专业照护与认知训练

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述康复与护理类服务中，您最迫切希望得到改善的是哪三项?（请选择且只能选择3项）

1、上门康复指导（肢体训练、术后康复等）2、社区康复服务（中医康复、运动康复等）3、上门护理服务（换药、压疮护理、管路护理等）4、长期护理与失能照护服务5、认知障碍专业照护与认知训练

（四）风险预警与安全类服务

D1 居家跌倒自动报警装置

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

D2 居家燃气泄漏、用电异常安全预警

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

D3 认知障碍老人走失预警与定位服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

D4 独居老人智能巡访与紧急呼叫服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

D5 健康指标异常（血压、血糖等）预警提醒

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述风险预警与安全类服务中，您最迫切希望得到改善的是哪三项?（请选择且只能选择3项）

1、居家跌倒自动报警装置2、居家燃气泄漏、用电异常安全预警3、认知障碍老人走失预警与定位服务4、独居老人智能巡访与紧急呼叫服务5、健康指标异常（血压、血糖等）预警提醒

（五）心理陪伴与社会参与类服务

E1 社区心理咨询与情绪疏导服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

E2 老年人社交活动与文娱活动（老年大学、兴趣班等）

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

E3 智能设备/平台提供聊天陪伴与情绪识别

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

E4 邻里互助与志愿服务参与机会

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

E5 家属远程视频探视与情感联络服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述心理陪伴与社会参与类服务中，您最迫切希望得到改善的是哪三项?（请选择且只能选择3项）

1、社区心理咨询与情绪疏导服务2、老年人社交活动与文娱活动（老年大学、兴趣班等）3、智能设备/平台提供聊天陪伴与情绪识别4、邻里互助与志愿服务参与机会5、家属远程视频探视与情感联络服务

（六）信息与隐私类服务

F1 个人健康档案电子化并可供本人及家属查阅

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

F2 家庭、社区、医院之间共享健康与照护信息

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

F3 健康数据受到严格保护，仅经授权人员可查看

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

F4 可自主决定哪些信息可以被哪些人查看

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述信息与隐私类服务中，您最迫切希望得到改善的是哪三项?（请选择且只能选择3项）

1、个人健康档案电子化并可供本人及家属查阅2、家庭、社区、医院之间共享健康与照护信息3、健康数据受到严格保护，仅经授权人员可查看4、可自主决定哪些信息可以被哪些人查看

养老院/护理院场景智慧康养需求:请结合本人实际需求进行选择。

G1 我需要机构使用智能设备持续监测血压、心率、血氧等生命体征

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G2 我需要机构记录睡眠、饮食、排泄、活动等日常健康情况

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G3 我需要机构定期评估身体功能、认知状态和营养状况

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述健康监测类智慧康养需求中，您最迫切希望得到改善的是哪项?

1、我需要机构使用智能设备持续监测血压、心率、血氧等生命体征2、我需要机构记录睡眠、饮食、排泄、活动等日常健康情况3、我需要机构定期评估身体功能、认知状态和营养状况

G4 我需要机构及时预警跌倒、坠床、走失等安全风险

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G5 我需要机构预警压疮、感染、营养不良、误吸等照护风险

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G6 我需要病情变化时机构及时通知家属并启动应急处理

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述风险预警类智慧康养需求中，您最迫切希望得到改善的是哪项?

1、我需要机构及时预警跌倒、坠床、走失等安全风险2、我需要机构预警压疮、感染、营养不良、误吸等照护风险3、我需要病情变化时机构及时通知家属并启动应急处理

G7 我需要机构提供慢性病管理、用药管理和定期巡诊服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G8 我需要机构与医院建立远程会诊、绿色转诊和急救通道

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G9 我需要机构根据病情变化及时安排医生、护士或康复人员介入

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G10 我需要机构在我出院后继续提供随访、复诊提醒和病情追踪服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G11 我需要机构能够根据我的身体情况提供家庭病床、床旁诊疗等服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述医疗服务类智慧康养需求中，您最迫切希望得到改善的是哪三项?（请选择且只能选择3项）

1、我需要机构提供慢性病管理、用药管理和定期巡诊服务2、我需要机构与医院建立远程会诊、绿色转诊和急救通道3、我需要机构根据病情变化及时安排医生、护士或康复人员介入4、我需要机构在我出院后继续提供随访、复诊提醒和病情追踪服务5、我需要机构能够根据我的身体情况提供家庭病床、床旁诊疗等服务

G12 我需要机构提供功能恢复、运动训练和生活能力训练

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G13 我需要机构为失能、半失能老人制定个性化护理计划

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G14 我需要机构为认知障碍老人提供认知训练和专业照护

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G15 我需要机构提供吞咽、排泄、压疮等问题的专业护理服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G16 我需要机构提供康复辅具适配、使用指导和安全防护支持

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述康复护理类智慧康养需求中，您最迫切希望得到改善的是哪三项?（请选择且只能选择3项）

1、我需要机构提供功能恢复、运动训练和生活能力训练2、我需要机构为失能、半失能老人制定个性化护理计划3、我需要机构为认知障碍老人提供认知训练和专业照护4、我需要机构提供吞咽、排泄、压疮等问题的专业护理服务5、我需要机构提供康复辅具适配、使用指导和安全防护支持

G17 我需要机构提供智能呼叫、助餐、助浴、助行、翻身等服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G18 我需要机构根据身体状况安排个性化饮食和生活照护

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G19 我需要机构通过智慧系统合理安排护理人员和服务时间

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G20 我需要机构提供居室清洁、衣物清洗、物品整理等日常生活服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G21 我需要机构提供外出陪同、院内活动协助等出行支持服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G22 我需要机构提供适老化居住环境和无障碍设施

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述生活支持类智慧康养需求中，您最迫切希望得到改善的是哪三项?（请选择且只能选择3项）

1、我需要机构提供智能呼叫、助餐、助浴、助行、翻身等服务2、我需要机构根据身体状况安排个性化饮食和生活照护3、我需要机构通过智慧系统合理安排护理人员和服务时间4、我需要机构提供居室清洁、衣物清洗、物品整理等日常生活服务5、我需要机构提供外出陪同、院内活动协助等出行支持服务6、我需要机构提供适老化居住环境和无障碍设施

G23 我需要机构提供聊天陪伴、情绪疏导和精神慰藉服务

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G24 我需要机构组织适合老年人的文娱、学习和社交活动

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G25 我需要家属能够通过视频、平台或探视系统与我保持联系

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述心理陪伴类智慧康养需求中，您最迫切希望得到改善的是哪项?

1、我需要机构提供聊天陪伴、情绪疏导和精神慰藉服务2、我需要机构组织适合老年人的文娱、学习和社交活动3、我需要家属能够通过视频、平台或探视系统与我保持联系

G26 我需要机构建立完整的健康、护理和生活照护档案

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G27 我需要家属能够及时了解我的健康状态和护理服务情况

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G28 我需要机构与医院、社区和家庭共享必要的照护信息

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述信息共享类智慧康养需求中，您最迫切希望得到改善的是哪项?

1、我需要机构建立完整的健康、护理和生活照护档案2、我需要家属能够及时了解我的健康状态和护理服务情况3、我需要机构与医院、社区和家庭共享必要的照护信息

G29 我需要机构保护我的健康信息、护理记录和生活隐私

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G30 我需要视频监控、定位设备等使用前获得本人或家属知情同意

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

G31 我需要机构智慧系统安全稳定，避免数据泄露和服务差错

很想要，没有会不方便有最好可有可无不太需要完全不需要

在上述隐私安全类智慧康养需求中，您最迫切希望得到改善的是哪项?

1、我需要机构保护我的健康信息、护理记录和生活隐私2、我需要视频监控、定位设备等使用前获得本人或家属知情同意3、我需要机构智慧系统安全稳定，避免数据泄露和服务差错

总体评价与开放性问题

您认为智慧康养服务中最重要的内容是（可多选）

1、健康监测2、慢性病管理3、急救报警4、生活照护5、康复护理6、心理陪伴7、就医便利8、家属参与9、隐私保护10、其他

您最希望智慧康养服务优先改善的场景是

1、家庭2、社区3、医院4、养老院/护理院

您是否愿意使用智慧康养设备或平台

1、非常不愿意2、不太愿意3、不确定4、比较愿意5、非常愿意

您使用智慧康养服务时最担心的问题是（可多选）

1、不会操作2、费用较高3、数据泄露4、服务不可靠5、家属不支持6、设备不准确7、没有人员指导8、其他

您对老年智慧康养服务还有哪些建议

三、老年人智慧康养服务支付意愿与选择偏好

支付意愿调查:本部分旨在了解您愿意为各类康养服务支付多少费用。所有金额均为每月估算，答案没有对错，请按真实想法填写。

（一）整体支付意愿

您是否愿意为康养服务（含生活照护、医疗健康、康复护理等）每月支付一定费用

1、完全不愿意2、不太愿意3、不确定4、比较愿意5、非常愿意

如果政府提供一定补贴，您愿意每月为康养服务支付的金额为

1、不愿付费2、50元以下3、50~99元4、100~199元5、200~499元6、500元及以上

您认为目前市场上康养服务的收费水平如何

1、非常贵，难以承受2、比较贵，勉强承受3、一般，可以接受4、比较合理5、非常合理，完全可接受

（二）家庭经济与支付能力

您的主要经济来源（可多选）

1、养老金/退休金2、子女赡养3、个人储蓄/投资4、继续工作收入5、政府救助/低保6、长护险待遇7、其他

您个人的月平均收入（含养老金、退休金等）约为

1、无收入2、1000元以下3、1000~1999元4、2000~2999元5、3000~4999元6、5000元及以上

您家庭的月平均总收入约为

1、3000元以下2、3000~4999元3、5000~7999元4、8000~11999元5、12000~19999元6、20000元及以上

您目前是否需要自费支付医疗或照护费用

1、否，全部医保/长护险覆盖2、是，少量自费3、是，部分自费4、是，大部分自费

您认为自己的经济能力能够承受的每月康养服务支出上限约为

1、完全无力承担2、50元以下3、50~99元4、100~199元5、200~499元6、500元及以上

您的子女或其他家庭成员是否愿意/能够为您支付康养服务费用

1、愿意且能够全额承担2、愿意但只能承担部分3、不确定/视情况而定4、不愿意/无能力承担

选择偏好:本部分根据离散选择实验（DCE）属性水平表整理。问卷将服务拆分为费用、健康监测、风险预警、照护服务、隐私保护、提供方式和组织模式7个属性，并设置不同水平。您需在若干组服务方案中选择更愿意接受的一项。通过选择结果，可识别老年人最重视的服务要素及支付意愿，为优化智慧康养服务供给提供依据。

您能接受的每月智慧康养服务额外费用为

1、200元/月（较低付费水平，适用于基本智慧康养服务）2、400元/月（中低付费水平，适用于常规智慧康养服务）3、600元/月（中等付费水平，适用于较稳定的智慧康养服务）4、800元/月（较高付费水平，适用于服务响应更充分的智慧康养服务）

您更希望智慧康养服务重点监测哪些健康与照护信息

1、慢性病指标监测（监测血糖、血脂、尿酸等慢性病相关指标）2、康复功能监测（监测步态、平衡能力、肌力、关节活动等康复状态）3、生活状态监测（监测睡眠、活动、饮食、排泄等日常生活状态）

您更希望智慧系统重点提供哪类风险预警

1、健康异常提醒（血压、血糖、心率等指标异常时提醒本人或相关人员）2、跌倒风险提醒（识别跌倒、疑似跌倒或行走不稳等情况并发出提醒）3、用药风险提醒（对漏服、重复服药、用药时间错误等情况进行提醒）

您更希望智慧平台在机构内衔接哪类照护服务

1、智慧护理服务（在机构内提供换药、压疮护理、管路护理、用药管理等服务）2、智慧康复指导（在机构内提供运动康复、术后康复、功能训练等指导）3、智慧生活照料（在机构内提供助餐、助浴、助洁、助行、夜间照护等服务）

关于健康与照护信息的查看方式，您更能接受哪一种

1、授权后查看（经本人或家属同意后，医生、护士、康复师及机构照护人员可查看必要信息，用于提供医疗、护理、康复和生活照护服务）2、无需授权查看（医生、护士、康复师及机构照护人员可根据服务需要直接查看相关健康与照护信息）

您更希望机构通过哪种方式提供智慧康养服务

1、智能设备提醒（通过手环、智能床垫、血压计、呼叫器等设备提供提醒和服务）2、护理站平台管理（由护理站通过智慧平台查看数据、接收提醒并安排服务）3、线上语音/视频服务（通过语音或视频方式进行问诊、康复指导、随访和家属沟通）

您更倾向于哪种智慧康养服务组织模式

1、智慧康养机构自主提供（由养老院或护理院内部团队提供智慧康养服务）2、医疗机构协作提供（养老机构与医院或社区卫生服务中心合作提供医疗支持）3、第三方智慧平台提供（由专业智慧康养平台或科技服务机构提供技术和服务支持）

问卷到此结束，再次衷心感谢您的配合！

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