苏州市老年人康养需求调查问卷(社区/居家)

尊敬的受访者:

您好!我们是苏州大学苏州医学院护理学院课题组。为了解苏州市老年人康养服务需求,提升老年人健康福祉,特开展本次调查。问卷内容包括基本情况、康养服务需求、支付意愿与支付能力,约需15-20分钟。调查信息仅用于学术研究并严格保密。您可自愿参加,也可随时暂停或退出;若填写不便,可在您同意后由调查员协助填写。

这份报告将为苏州未来康养服务的优化升级和政策完善提供重要参考。本次所有问题没有标准答案,按您真实想法选择即可,您的每一份认真填写,都是在为更美好的晚年生活建言献策!

知情同意说明:阅读以上内容并继续填写,即视为您已知晓相关事项并自愿参加本次调查。


一、人口学特征调查
1. 姓名:________________
2. 电话:________________
3. 居住地所在地区、街道、社区卫生服务中心
4. 性别:
5. 年龄:
6. 学历:
7. 居住地:
8. 户籍类型:
9. 婚姻状况:
10. 您有几个子女(包括亲生的、领养和抱养的、已经去世的)?
11. 居住方式:(调查人员核实一下)
12. 是否患有慢性病 (经医生诊断):
13. 患有慢性病类型,可多选:
14. 近一年是否因慢性病或急性发作出院接受过住院治疗:
15. 自评健康状况:
16. 生活自理能力:请根据您目前完成日常生活活动的情况选择最符合的一项。日常生活活动包括进食、穿衣、洗漱、洗澡、如厕、上下床、室内行走等。
17.

以下活动是否需要他人帮助?

  • 完全自理
  • 轻度依赖
  • 中度依赖
  • 重度依赖
  • 完全依赖
洗澡
穿衣
进食
如厕
室内移动
控制大小便
18. 主要照护者:(多选)
19. 是否使用智能手机:
20. 是否使用过智能健康设备,如智能手环、血压计、血糖仪等:
21. 您信仰的宗教是?

二、康养服务需求调查

以下列出各类康养服务,请您根据本人实际情况和真实需求,选择相应选项。

22.

(一)生活照护类服务

  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 可有可无
  • 有最好
  • 很想要,没有会不方便
A1 助餐服务(送餐上门、社区助餐点)
A2 助浴服务(上门助浴、社区助浴点)
A3 助洁服务(居家清洁、衣物清洗)
A4 助行服务(陪同外出、代买代办)
A5 日托/临时托养服务
23. 在生活照护类服务需求中,请选择你认为最重要的三项
24.

(二)医疗与健康监测类服务

  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 可有可无
  • 有最好
  • 很想要,没有会不方便
B1 社区定期健康检测(血压、血糖、心电、体脂等)
B2 上门健康检测服务
B3 智能设备健康监测(手环、床垫、血压计等持续监测)
B4 健康数据异常时自动提醒本人及家属
B5 家庭医生签约及定期上门巡诊
B6 慢性病随访与用药指导
25. 在医疗与健康监测类服务需求中,请选择你认为最重要的三项
26.

(三)康复与护理类服务

  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 可有可无
  • 有最好
  • 很想要,没有会不方便
C1 上门康复指导(肢体训练、术后康复等)
C2 社区康复服务(中医康复、运动康复等)
C3 上门护理服务(换药、压疮护理、管路护理等)
C4 长期护理与失能照护服务
C5 认知障碍专业照护与认知训练
27. 在康复与护理类服务需求中,请选择你认为最重要的三项
28.

(四)风险预警与安全类服务

  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 可有可无
  • 有最好
  • 很想要,没有会不方便
D1 居家跌倒自动报警装置
D2 居家燃气泄漏、用电异常安全预警
D3 认知障碍老人走失预警与定位服务
D4 独居老人智能巡访与紧急呼叫服务
D5 健康指标异常(血压、血糖等)预警提醒
29. 在风险预警与安全类服务需求中,请选择你认为最重要的三项
30.

(五)心理陪伴与社会参与类

  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 可有可无
  • 有最好
  • 很想要,没有会不方便
E1 社区心理咨询与情绪疏导服务
E2 老年人社交活动与文娱活动(老年大学、兴趣班等)
E3 智能设备/平台提供聊天陪伴与情绪识别
E4 邻里互助与志愿服务参与机会
E5 家属远程视频探视与情感联络服务
31. 在心理陪伴与社会参与类需求中,请选择你认为最重要的三项
32.

(六)信息与隐私类服务

  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 可有可无
  • 有最好
  • 很想要,没有会不方便
F1 个人健康档案电子化并可供本人及家属查阅
F2 家庭、社区、医院之间共享健康与照护信息
F3 健康数据受到严格保护,仅经授权人员可查看
F4 可自主决定哪些信息可以被哪些人查看
33. 在信息与隐私类服务需求中,请选择你认为最重要的三项
34.

(七)社区/居家老人的智慧康养需求

  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 可有可无
  • 有最好
  • 很想要,没有会不方便
G1 我需要在家中使用智能设备监测血压、血糖、心率等健康指标。
G2 我需要智能设备持续记录睡眠、运动、饮食等日常健康状况。
G3 我需要系统根据健康数据变化提醒我及时调整生活方式。
G4 我需要家中设备在跌倒、突发不适时自动报警。
G5 我需要系统在健康指标异常时提醒本人、家属或照护者。
G6 我需要居家安全设备预警走失、燃气泄漏、用电异常等风险。
G7 我需要在家中通过手机或设备进行线上问诊。
G8 我需要家庭医生或社区医生远程查看我的健康数据。
G9 我需要在家中预约上门护理、换药、采血等专科护理。
G10 我需要突发急症有紧急抢救和送医绿色通道​。
G11 我需要线上预约拔火罐、刮痧等中医技术护理服务与指导
G12 我需要居家康复训练视频、语音或智能设备指导。
G13 我需要系统根据身体功能状态推荐适合的康复训练计划。
G14 我需要康复训练后获得效果反馈和调整建议。
G15 我需要系统根据我的居家环境,提供危险性排查与建议
G16 我需要线上获取食疗、节气保养等中医养生指导
G17 我需要智能设备提醒服药、饮水、饮食、运动和休息。
G18 我需要智能家居改善照明、温度、通风、起夜等生活便利。
G19 我需要线上购买药品、护理用品、生活物资并配送到家。
G20 我需要线上预约提供轮椅、拐杖等的辅助设备租赁服务
G21 我需要平台提供就医亲情账号管理服务,允许子女绑定我的医保账户进行共济和代付
G22 我需要智能设备或平台提供聊天、陪伴和情绪安慰。
G23 我需要系统识别孤独、焦虑、抑郁等情绪变化并提醒家属。
G24 我需要通过线上方式参加兴趣活动、健康课堂或亲友互动。
G25 我需要家属能够远程了解我的健康和生活状况。
G26 我需要家庭、社区和医院之间共享我的健康管理信息。
G27 我需要个人健康档案能够长期保存并便于查询。
G28 我需要个人健康数据在采集和使用过程中受到严格保护。
G29 我需要自己决定哪些健康信息可以被家属、医生或机构查看。
G30 我需要智慧康养设备和平台操作安全、信息真实可靠。

总体评价与开放性问题

35. 您认为智慧康养服务中最重要的内容是:
36. 您最希望智慧康养服务优先改善的场景是:
37. 您是否愿意使用智慧康养设备或平台:
38. 您使用智慧康养服务时最担心的问题是:
39. 您对老年智慧康养服务还有哪些建议?

三、老年人智慧康养服务支付意愿

本部分旨在了解您愿意为各类康养服务支付多少费用。所有金额均为每月估算,答案没有对错,请按真实想法填写。

40. 您是否愿意为康养服务(含生活照护、医疗健康、康复护理等)每月支付一定费用:
41. 如果政府提供一定补贴,您愿意每月为康养服务支付的金额为:
42. 您认为目前市场上康养服务的收费水平如何:
43. 您的主要经济来源(可多选):
44. 您个人的月平均收入(含养老金、退休金等)约为:
45. 您家庭的月平均总收入约为:
46. 您目前是否需要自费支付医疗或照护费用:
47. 您认为自己的经济能力能够承受的每月康养服务支出上限约为:
48. 您的子女或其他家庭成员是否愿意/能够为您支付康养服务费用:
问卷到此结束,再次衷心感谢您的配合!
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