硫培非格司亭注射液临床适宜性及可及性评价

尊敬的各位医务人员：

       为了解硫培非格司亭在临床中的使用适宜性及可及性情况，优化临床用药管理，提升药学服务质量，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有数据仅用于调研分析，请您根据实际工作情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您所在医院级别
2. 您所在科室
3. 所在科室其他情况
4. 您的从业年限
5. 您的职称

二、硫培非格司亭临床适宜性评价

（一）适应症与人群适宜性

6. 您所在科室使用硫培非格司亭的主要场景
7. 硫培非格司亭使用场景其他情况
8. 您判断使用硫培非格司亭的主要依据
9. 硫培非格司亭使用依据其他情况
10. 您认为不适合使用硫培非格司亭的情况
11. 硫培非格司亭不适合使用情况其他说明
12. 您认为硫培非格司亭常见不良反应识别与处置难度
13. 硫培非格司亭不良反应识别处置其他说明

（二）用法用量与时机适宜性

14. 您科室硫培非格司亭常规给药剂量
15. 硫培非格司亭给药剂量其他情况
16. 硫培非格司亭给药时机
17. 硫培非格司亭给药时机其他情况
18. 当前用法用量是否符合说明书/指南要求
19. 用法用量不符合说明书/指南要求说明

（三）临床使用规范

20. 科室是否有硫培非格司亭使用前评估流程
21. 用药前是否进行医保适应症核查
22. 临床使用中最突出的不适宜问题
23. 临床使用不适宜问题其他说明

三、硫培非格司亭可及性评价

（一）药品可获得性

24. 所在机构是否配备硫培非格司亭注射液
25. 硫培非格司亭注射液临床使用短缺频率
26. 硫培非格司亭注射液短缺主要原因
27. 硫培非格司亭短缺原因其他说明
28. 替代药品（短效G-CSF）可及性
29. 替代药品（其他长效PEG-rhG-CSF）可及性

（二）医保与费用可负担性

30. 硫培非格司亭医保报销情况
31. 硫培非格司亭医保报销其他情况
32. 患者对硫培非格司亭费用的接受度
33. 费用是否影响硫培非格司亭临床合理使用
34. 使用硫培非格司亭的主要支付方式
35. 患者因经济原因放弃或延迟使用硫培非格司亭的情况
36. 硫培非格司亭与同类长效PEG-rhG-CSF价格水平比较

（三）使用便捷性

37. 药品储存、调配、发放是否便捷
38. 药品储存调配发放不便捷说明
39. 用药医嘱、用药点评、信息化监管支持情况
40. 用药医嘱信息化监管支持不足说明
41. 硫培非格司亭药品使用是否便捷
42. 硫培非格司亭使用不便捷说明

四、综合评价与改进建议

43. 您对本院硫培非格司亭适宜性的总体评分（1–5分，5分最优）
44. 您对本院硫培非格司亭可及性的总体评分（1–5分，5分最优）
45. 最需改进的3个方面
46. 最需改进方面其他说明
47. 具体改进建议（简要说明）
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