CML患者服用靶向药后性功能变化随访问卷

尊敬的患者朋友：您好！为了解您在服用靶向药物治疗期间的生活质量及身体变化，特别是对性功能方面的影响，我们特制定此问卷。您的回答将帮助医生更好地为您调整治疗方案或提供对症支持。本问卷严格保密，仅用于临床研究及诊疗参考，请根据您的真实情况放心填写。
第一部分：基本信息与通用问题（全体填写）
1. 您的基本信息：
年龄：
诊断时间：
服药时长：
2. 婚姻状况
3. 当前服用靶向药名称
4. 当前服用靶向药名称
5. 相比服药前，您觉得目前的整体精力/体力
6. 相比服药前，您对性生活的渴望或兴趣
7. 性功能的改变是否对您与伴侣的关系造成了负面影响
8. 您是否因性功能的变化感到焦虑、沮丧或自卑
9. 您是否曾就性功能问题向您的主治医生求助或咨询
10. 您的性别
第二部分：男性患者专属问题
11. 相比服药前，您维持或达到勃起的难度
12. 您目前的晨勃频率
13. 您是否存在以下射精问题
14. 服药期间，您是否出现男性乳房发育或乳房胀痛
第三部分：女性患者专属问题
15. 相比服药前，在性生活中您的阴道润滑（分泌物）情况
16. 您在性生活中达到高潮的情况
17. 服药后，您的月经周期是否出现异常
18. 您是否出现非感染性或非更年期导致的潮热、盗汗症状
第四部分：干预与建议（全体填写）
19. 您目前采取的缓解措施
20. 您最希望医生提供的帮助是
21. 您最希望医生提供的帮助是
22. 对于改善服用靶向药期间的性功能及相关生活质量，您还有其他的建议或需求吗？
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