农村空巢老人银龄互助与社会支持现状调查问卷

1. 您的性别：

男女

2. 您的出生年月：_____________

3. 您的文化程度：

未上过学小学初中中专高中大专本科及以上其他

4. 您现在的居住方式：

独自一人独居仅和配偶两人居住与子女一同居住和孙辈同住其他

5. 您目前的身体整体状况：

非常健康比较健康一般不太健康很不健康

6. 您平日里主要的日常活动（可多选）：

务农、打理田地买菜做饭、打理家务和邻里老人闲聊唠嗑棋牌、文体休闲活动养护花草、饲养家禽宠物散步、锻炼身体照看家中晚辈无较多活动其他

7. 您所在的区域类型：

闽西山区乡村闽西平原乡村闽东山区乡村闽东沿海/侨乡乡村

8. 您所在村庄是否推行银龄互助相关服务：

是（银龄互助试点村）否（普通行政村）

9. 子女在外务工，平时回家探望您的频次：

常年很少返乡一年1次及以内一年2-3次每季度返乡每月及以上

10. 您主要的经济来源（可多选）：

务农收入城乡居民养老金、退休金外出务工积蓄子女经济接济低保、特困等政策性补助其他

二、深入了解

11. 日常生活遇到难处时，您最先求助的对象是（可多选）：

配偶邻里、同村同龄老人在外子女（电话求助）村干部、村内银龄互助成员村卫生室工作人员没有可以求助的人

12. 您是否听说过村里的银龄互助、老年邻里帮扶这类形式：

完全没有听说过略有耳闻，但不清楚具体内容听过，大致了解服务内容十分清楚相关互助工作

13. 您是否参与过本村银龄互助相关活动：

从未参与过偶尔参加休闲结伴类活动经常参与结对日常照看既接受帮扶，也会帮助其他老人

14. 您平时和周边邻里、同龄老人往来的频繁程度：

几乎没有往来偶尔碰面简单交谈时常串门闲聊关系亲近，遇事会互相搭把手

15. 您认为目前自身可获得的家庭支持充足程度：

完全不足比较欠缺一般较为充足十分充足

16. 您认为邻里同辈老人能够给到您的支持程度：

几乎没有帮助帮助较少一般有一定帮助帮助很大

17. 村委会、银龄互助队伍对老人日常走访关怀情况：

从未上门走访仅节假日简单慰问偶尔常规探访问询会定期上门关心

18. 您觉得当下生活中面临的主要困境（可多选）：

日常起居缺少人手照料身体病痛，就医陪护不便内心孤单，缺少陪伴倾诉重活、外出办事无力完成经济条件有限出行交通不方便邻里生疏，遇事没人搭手其他

19. 您认为银龄互助对改善空巢老人生活、完善支持网络的作用：

没有作用作用很小一般有一定作用作用很大

20. 您觉得所在村庄银龄互助目前存在哪些不足（可多选）：

互助组织覆盖范围小，照顾不到多数老人帮扶内容单一，大多只有休闲聊天缺少稳定的管理机制，活动开展不规律参与帮扶的老年志愿者数量不足宣传不到位，不少老人不了解互助服务暂未发现明显不足其他

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