留守儿童情况摸排问卷调查表
尊敬的家长：您好！为了更准确地了解我校学生的家庭监护情况，更好地为学生提供关爱与帮助，现开展留守儿童情况摸排。本问卷仅用于教育管理，将严格保密。感谢您的配合！
学生姓名
学生所在班级
学生性别
男
女
学生出生日期
父母目前的务工情况？
父母均在本县/区
父亲外出务工（离开本县/区）
母亲外出务工（离开本县/区）
父母均外出务工
外出务工的家长，累计外出已满多久？
不满1个月
1-3个月
3-6个月
6个月以上
学生目前主要由谁照顾？（日常起居、接送、签字等）
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲戚
非亲属（邻居、朋友等）
独自生活（无固定监护人）
如果只有一方外出务工，在家的那一方能正常照顾孩子吗？
能，身体健康，能正常监护
不能（因重病、残疾、失联、服刑、长期住院等原因）
不适用（父母均外出或均在家）
综合判断（请选最符合的一项）
父母均外出，且已满6个月
一方外出，另一方无法监护，且已满6个月
不属于以上情况
您希望学校为孩子提供哪些帮助？
学业辅导
心理关怀与沟通
生活物资或经济资助
安全教育活动（防溺水、交通等）
课后托管或延时服务
暂时不需要
其他（请说明）
关闭
更多问卷
复制此问卷