中学生日常生活调查问卷
亲爱的同学:
你好!非常感谢你参与本次调查｡我们想要了解你在日常学习和生活中的一些想法､感受和状态,本次调查仅用于学术研究,全程匿名填写,你的所有回答都会被严格保密,除了研究人员外,不会有任何人看到你的作答内容｡
本问卷共有五个部分,所有题目都没有对错､好坏之分,只需要你根据自己的真实情况和感受选择即可｡请你仔细阅读每一句话,选出最符合你的选项,尽量不要留空｡
再次感谢你的支持与配合!
再次感谢你的支持与配合!
第一部分 个人基本情况
1. 你所在的年级
A. 初一
B. 初二
C. 初三
2. 你的性别
A. 男
B. 女
3. 你的家庭常住地属于
A. 城镇
B. 农村
4. 你是否为独生子女
A. 是
B. 否
5. 你的父母是否长期在外务工(单次外出时长超过半年)
A. 父母均未在外长期务工
B. 仅父亲在外长期务工
C. 仅母亲在外长期务工
D. 父母均在外长期务工
6. 你父亲的受教育程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专/职高/技校
D. 大专/高职
E. 本科
F. 硕士研究生及以上
G. 不清楚
7. 你母亲的受教育程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专/职高/技校
D. 大专/高职
E. 本科
F. 硕士研究生及以上
G. 不清楚
8. 你最近两次大型考试的年级成绩排名大致处于
A. 靠前
B. 中等
C. 靠后
第二部分 关于你日常注意力和感受的情况
（请根据最近一周内，包括当天，你的实际情况选择最符合你的选项）
9. 有时我体验到一些情绪，过一会儿才会意识到这种情绪
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
10. 我会因为不小心、没注意或者想其他事情，打碎物品或者弄坏东西
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
11. 我发现静下心来关注当下正在发生的事情有些困难
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
12. 我去某个地方的路上，对自己走路的状态或者周围的事物没有留意
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
13. 除非身体的紧张感或者不舒服引起了我的注意，否则我一般不会关注自己身体的感觉
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
14. 如果我第一次知道别人的名字，会很快忘记
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
15. 我做事情的时候好像是下意识的，对正在做的事情没有太多觉察
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
16. 我匆匆忙忙做完一些事情，却没有留意到自己做了什么
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
17. 我心里想着要完成的目标，但却会做很多和目标没什么关系的事情
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
18. 我写作业或者做任务的时候是下意识的，不会太留意自己正在做什么
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
19. 我发现自己一边听别人说话，一边在做其他的事情
几乎总是
1
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5
6
几乎从不
20. 我到了一个地方后，会奇怪自己为什么会来这里
几乎总是
1
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3
4
5
6
几乎从不
21. 我发现自己总在幻想未来，或者反复回想过去的事情
几乎总是
1
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3
4
5
6
几乎从不
22. 我发现自己做事情的时候，没有把注意力放在正在做的事上
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
23. 我吃零食的时候，没有意识到自己正在吃东西
几乎总是
1
2
3
4
5
6
几乎从不
第三部分 关于你面对考试时的感受
（请根据自己面对考试时的真实感受和经历选择最符合你的选项）
24. 在考试之前，我担心自己会考不好
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
25. 在考试前，我会突然忘记以前知道或记住的内容
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
26. 即使我已经认真复习准备了考试，还是会感到紧张
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
27. 在考试前，我的手会发抖
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
28. 在整个考试的那几天(考试期间)，我会担心考不好的后果
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
29. 在考试中，我会忘记本来已经学会的内容
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
30. 在考试前，我感到心里发紧、神经紧张
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
31. 当我参加考试时，我的心跳会加速
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
32. 考试结束后，我会担心自己考不及格或考不好
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
33. 在考试的那几天(考试期间)，我会忘记自己学过的知识
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
34. 马上要进考场考试的时候，我会感到恐慌
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
35. 在考试的那几天(考试期间)，我会感到胃不舒服
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
36. 在考试的那几天(考试期间)，我会担心自己答错了题
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
37. 在考试的那几天(考试期间)，我发现自己很难集中注意力
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
38. 在考试前，我感到紧张不安
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
39. 在考试的那几天(考试期间)，我的肌肉会紧绷
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
第四部分 关于你对自己和他人关系的看法
（请根据自己的真实情况选择最符合你的选项）
40. 我尊重与我相处、交往的老师、长辈等权威人物
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
41. 与其被别人误解，不如直截了当地说出自己的想法
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
42. 身边人的快乐，就是我的快乐
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
43. 乘车时我会主动为老人或行动不便的人让座
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
44. 我尊敬那些谦虚的人
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
45. 当我被单独表扬或奖励时，我会感到舒服
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
46. 我在家里和学校里的表现始终是一样的
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
47. 为了集体的利益，我愿意牺牲个人的利益
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
48. 我常常觉得，维持良好的人际关系，比自己取得的成绩更重要
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
49. 见到相识不久的人时，即使她/他比我大很多，我也会很自然地直呼其名
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
50. 我认为健康是最重要的
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
51. 对我来说，尊重集体的决定是很重要的
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
52. 如果我所在的集体或团体需要我，就算我待得不开心，也会继续留在那里
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
53. 就算我的观点和集体里的其他人不一样，我也会避免发生争论
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
54. 对我来说，和他人维持融洽的关系非常重要
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
55. 在课堂上举手发言，对我来说不是难事
完全不同意
1
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3
4
5
6
7
完全同意
56. 对我来说，保持活跃的想象力很重要
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
57. 对我来说，最主要的事是能够照顾好自己
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
58. 不管和谁在一起，我的表现始终是一样的
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
59. 如果朋友或同学遇到了挫折，我觉得自己有责任帮助他/她
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
60. 和刚认识的人交往时，我喜欢直截了当
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
61. 我乐意在很多方面和别人不一样
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
62. 不依赖他人、拥有自己独立的个性，对我来说非常重要
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
63. 制定学习计划或未来规划时，我会认真考虑父母的建议
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
第五部分 关于你遇到不顺心时的想法
（请想象当自己处于心情不好或郁闷的状态时，会产生的想法或做法，不是你觉得“应该”做的，而是你实际会做的，根据符合程度选择对应的选项）
64. 我常常想自己是多么孤独
总是
1
2
3
4
从不
65. 我常常想:“如果我不能停止想这些郁闷的事，就没法做好手头的作业和其他事情”
总是
1
2
3
4
从不
66. 我常常想自己疲劳、痛苦的感觉
总是
1
2
3
4
从不
67. 我常常想:“集中注意力真的太难了”
总是
1
2
3
4
从不
68. 我常常想自己究竟做了什么，才会导致现在的情况
总是
1
2
3
4
从不
69. 我常常想自己是多么消极被动、毫无动力
总是
1
2
3
4
从不
70. 我常常会分析最近发生的事，想弄明白自己为什么心情不好
总是
1
2
3
4
从不
71. 我常常想自己对很多事情感到麻木
总是
1
2
3
4
从不
72. 我常常想自己为什么如此不顺心
总是
1
2
3
4
从不
73. 我常常想自己为什么总是这样
总是
1
2
3
4
从不
74. 我常常会一个人琢磨，为什么会出现这样的情况
总是
1
2
3
4
从不
75. 我常常写下自己正在想的事情并加以分析
总是
1
2
3
4
从不
76. 我常常思考现在的状况，希望它能变好
总是
1
2
3
4
从不
77. 我常常想如果这种感觉持续的话，就无法集中注意力
总是
1
2
3
4
从不
78. 我常常想为什么自己有这些问题，而别人却没有
总是
1
2
3
4
从不
79. 我常常想自己为什么不能把事情处理的更好
总是
1
2
3
4
从不
80. 我常常想自己为什么感到这么伤心
总是
1
2
3
4
从不
81. 我会反复想我的缺点、失败、错误和过失
总是
1
2
3
4
从不
82. 我常常想“我对做任何事都提不起劲”
总是
1
2
3
4
从不
83. 我常常分析自己的性格，想弄明白自己为什么心情不好和压抑
总是
1
2
3
4
从不
84. 我会单独找一个地方，反复去想自己的感受
总是
1
2
3
4
从不
85. 我常常想自己对自己有多生气
总是
1
2
3
4
从不
问卷到此结束!填写完成后请再检查一遍，不要漏题｡
再次感谢你认真填写，祝你学习顺利，生活愉快!
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