社区老年人日间照料需求调查问卷
尊敬的老年朋友及家属：您好！我们是黑龙江护理高等专科学校预防医学专业的学生团队。为了在您家门口提供更贴心、专业的日间照料服务，特开展本次调查。您的回答无对错之分，我们将严格保密。感谢您的支持！
1. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2. 您的居住状况
与子女同住
与老伴同住
独居
其他
3. 您的自理能力
完全可以自理
部分需要帮助（如洗澡、穿衣）
大部分需要帮助
4. 您是否了解‘社区日间照料中心’（白天在中心享受照护、晚上回家）
非常了解
听说过
完全不了解
5. 如果社区内有日间照料中心，您是否愿意尝试
非常愿意
1
2
3
4
5
完全不愿意
6. 您最希望日间照料中心提供哪些服务
医疗健康监测（量血压、测血糖、健康档案）
营养餐食（午餐、定制食谱）
康复训练（理疗仪器、康复指导）
文娱社交（棋牌、书画、唱歌、健身操）
心理陪伴（聊天、情绪疏导）
其他
7. 您希望的托管时长是
半天（4小时以内）
全天（6-8小时）
灵活按小时计费
8. 您能接受的每天服务费用（含午餐、活动、基础健康监测）是
20元以内
21-30元
31-40元
41-50元
50元以上
9. 您是否曾经因照顾家中老人而感到压力很大（家属或照料者填写）
非常大压力
比较大压力
一般
没有压力
10. 您是否需要‘喘息服务’（临时托管老人几小时或1天，让自己休息）
非常需要
可能需要
不需要
11. 您对社区日间照料中心还有哪些期待或建议
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