老年人心理健康调查问卷
尊敬的老年朋友: 您好!感谢您参加这次调查活动,本次调查是为了客观地了解现阶段老年人口的心理健康状况,本次调查遵照国家相关法律法规,对您的信息严格保密您的回答不涉及是非对错,只要如实反映了情况就行。对您的合作与支持,我们表示衷心的感谢! 注:请在所选答案前选择,如无特别说明,问题皆为单选。 调查对象必须是60岁及60以上的老年人。
1. 您的性别:
男
女
2. 您的受教育程度:
A、小学及以下
B、初中
C、高中
D、高中以上
3. 您目前和谁生活在一起?
自己的配偶
自己的家人
养老院的老人们
护工
其他
4. 儿孙们多久回来看一次你们
没事经常回来
逢年过节回来
有事才回来
经常不回来
5. 您平常怎样外出活动?
自己行走
借助拐杖
借助轮椅
需要陪同
6. 您为您的身体状况购买哪种保险
无
养老保险
医疗保险
其他保险
7. 您有哪些兴趣爱好?
A、养鱼花草
B、下棋
C、看书
D、其他
8. 您目前的收入来源是
退休金
子女赡养
民政局救助
社会就救助
自力更生
其他
9. 您觉得是什么原因造成情绪不稳定的?
生活没人照料
和子女的关系
身体健康问题
孤独寂寞
其他
10. 您经常用以下哪种方式发泄情绪?
跑步
广场舞
打太极
听戏曲
找人聊天
其他
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