牙周健康状况调查表

1. 入组编码：

2. 您的性别：

男女

3. 年龄

4. 您的姓名

5. 牙列缺失

是否

6. 1.刷牙频率:

定期每天一次每天两次口每天三次及以上

7. 2.使用牙线或牙间刷的频率:

从不使用每天很少使用每周几次

8. 是否牙龈出血

是否

9. 是否牙龈肿痛

是否

10. 3.是否有牙齿松动:

是否

11. 4.是否有口臭:

是否

12. 饮食习惯

偏油腻偏甜食均衡饮食

13. 1.探诊出血(BOP)

0分:无探诊出血1分:1-2个位点出血2分:3-4个位点出血3分:≥5个位点出血

14. 2.牙周袋深度(PD)

0分:PD≤3mm1分:3mm＜PD≤4mm2分:4mm＜PD≤6mm3分:PD≥6mm

15. 3.牙龈退缩(GR)

0分:无退缩1分:GR=1-2mm2分:GR=3-4mm3分:GR≥5mm

16. 4.牙齿松动度(TM)

0分:无松动1分:I°松动2分:II°松动3分:III°松动

17. 5.软垢指数(DI)

0分:牙面上无软垢1分:软垢覆盖面积占牙面1/3以下2分:软垢覆盖面积占牙面1/3-2/33分:软垢覆盖面积占牙面2/3以上

18. 缺失牙位

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