居民电子健康档案符合性核查(糖尿病患者)2026三季度

质控编码
主要人群类型
次要人群类型
所在市县(区)
机构类型
机构性质
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
机构名称
1 基本资料
1.1 身份证号
1.2 姓名
1.3 性别:
1.3 联系方式
基本信息环节】应答情况
基本信息环节】 无效核查
2 电话访谈记录
2.1 以下信息是否与健康档案相符,请勾选个人基本信息中填写错误的项目:(可多选)
3 居民电子健康档案符合性核查
3.1 根据访谈记录,与健康档案记录进行比较,判断符合性
3.2 是否符合
4 知晓率调查
知晓率与满意度环节】应答情况
知晓率与满意度环节】 无效核查
4.1 请问您知道社区卫生服务中心或乡镇卫生院能提供免费的基本公共卫生服务吗?
5 服务获得情况调查
5.1您接受过社区卫生服务中心或乡镇卫生院免费提供免费的测血糖、健康指导等服务吗?

5.2 您去社区卫生中心、社区站或卫生院、村卫生室看病方便吗?

5.3 您知道如何查询自己的健康档案吗?

6 满意度调查

6.1 您对医生提供的服务满意吗?

6.2 您认为这些服务对您的血糖控制有帮助吗?

6.3 您是否听从医生安排,按时按量地服用降糖药或打胰岛素?

6.4 本年度最近1次测量(含自测或药店测量)的血糖值是

6.4 本年度最近1次测量(含自测或药店测量)的血糖值是否控制满意?

7 家庭医生签约符合性调查
家签环节】应答情况
家签环节】无效核查
7.1 您听说过“家庭医生签约服务”吗?

7.2 您签署过“家庭医生服务协议书”或收到过家庭医生签约“基本公共卫生服务医疗包”的短信吗?

7.3 您知道家庭医生可以提供哪些服务吗?(至少2项)

7.4 家庭医生签约是否符合

7.5 您对家庭医生签约服务满意吗?

核查人
核查时间:
该档案存在的其他问题
更多问卷 复制此问卷