马脚村老年人日间照料中心需求调查问卷

尊敬的老年朋友:
您好！我们是马脚村老年人日间照料中心的社工。为了给您提供更贴心、更实用的服务，我们特开展本次需求调查。问卷不记名，大约耽误您10-15分钟。感谢您的支持！
第一部分:基本信息
1.您的性别:
民族:
2.您的年龄:
3.您的居住状态:
4.您的健康状况（可多选）:
5.您是否有以下慢性病?（可多选）
6.您的主要经济来源:（可多选）
第二部分:对中心服务的认知与意愿
7.您是否了解社区老年人日间照料中心的服务内容?
8.（若第7题选“了解一些”或“非常了解”）您是从哪里知道的?（可多选）
9.您是否愿意使用社区老年人日间照料中心的服务?
10.（若选“不愿意”或“不确定”）您的主要顾虑是什么?（可多选）
第三部分:服务需求（可多选）
11.您希望中心提供哪些健康保健类服务?
12.您希望中心组织哪些文化娱乐活动?
13.您希望的活动频率:
活动时段:
14.您希望中心提供哪些生活照料类服务?
15.您希望中心提供哪些安全保障类服务?
16.您希望中心提供哪些营养膳食类服务?
17.您希望中心提供哪些心理关怀类服务?
18.社工专业服务（个案与小组）:
（1）您是否需要社工一对一的帮助?（例如帮您解决家庭矛盾、排解心里苦闷、链接救助资源等）
（2）如果需要，您最希望社工帮您解决什么问题?（可多选）
（3）您愿意参加中心组织的小组活动吗?（例如几个有相同情况的老人坐在一起，由社工带领大家聊天、学习、互相帮助）
（4）您对以下哪些主题的小组活动感兴趣?（可多选）
（5）您希望小组活动多久一次?
第四部分:开放性建议
19.您对社区老年人日间照料中心还有其他建议或意见吗?
再次感谢您的支持！祝您身体健康！
调研员签名: 日期:
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