福州市农村留守儿童心理健康服务可及性调查问卷
亲爱的同学：
你好！我们是闽江师范高等专科学校的学生，正在开展一项关于福州市农村留守儿童心理健康服务可及性的学术调查。本次问卷所有答案仅用于研究，全程匿名保密，请根据真实情况作答。问卷预计用时5-8分钟，感谢你的配合！
1. 你的性别
A 男
B 女
2. 你的年级
A 小学4年级
B 小学5年级
C 小学6年级
D 初中7年级
E 初中8年级
F 初中9年级
3. 你所在的县（区）
A 永泰县
B 闽清县
C 连江县
D 其他(请填写）
4. 你属于以下哪种情况
A 父母双方均外出务工（留守儿童）
B 父母一方外出务工（半留守儿童）
C 父母双方均在家
5. 你平时主要由谁照顾
A 爷爷奶奶/外公外婆
B 其他亲戚
C 父亲/母亲一方
D 自己
E 其他（请填写）
6. 你父母多久回家一次
A 每周一次及以上
B 每月一次
C 每季度一次
D 半年一次
E 一年一次及以上
F 几乎不回家
7. 我经常感到不开心或情绪低落
A 不符合
B 有点符合
C 完全符合
8. 我容易发脾气、和别人吵架
A 不符合
B 有点符合
C 完全符合
9. 我很难集中注意力（上课坐不住、写作业走神）
A 不符合
B 有点符合
C 完全符合
10. 我和同学相处得不好，容易被欺负或孤立
A 不符合
B 有点符合
C 完全符合
11. 我会主动帮助别人，愿意分享自己的东西
A 不符合
B 有点符合
C 完全符合
12. 我经常感到紧张、害怕或担心很多事
A 不符合
B 有点符合
C 完全符合
13. 我遇到困难时，很少有人能帮我
A 不符合
B 有点符合
C 完全符合
14. 我觉得自己没有价值，什么都做不好
A 不符合
B 有点符合
C 完全符合
15. 你是否听说过心理健康辅导/心理咨询/社工服务？【单选题】
A 完全没听过
B 听过名字，但不知道是什么
C 知道是什么，但不知道哪里有
D 知道学校/社区有
16. 你所在的学校/村里，有以下哪些心理健康相关资源？
A 学校心理老师/心理咨询室
B 乡镇社工站的社工
C 村/社区儿童服务点
D 线上心理热线/公众号
E 都没有
F 不清楚
17. 你知道遇到心理困扰时，可以向谁求助吗？
A 班主任/科任老师
B 学校心理老师
C 社工站的社工
D 家长/监护人
E 同学/朋友
F 不知道找谁求助
18. 从你家到最近的心理健康服务点，大概需要多久？【单选题】
A 10分钟以内
B 10-30分钟
C 30分钟-1小时
D 1小时以上
E 不清楚/没去过
19. 你去服务点的主要交通方式是？【单选题】
A 步行
B 自行车/电动车
C 家长接送
D 公共交通
E 没有合适的交通方式
20. 学校/社工站的服务时间，是否和你的作息时间冲突？【单选题】
A 完全不冲突，随时可以去
B 偶尔冲突，大部分时间能去
C 经常冲突，很难约到合适时间
D 从来没去过，不知道
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